秦冬冬 丁庆龙

（河南中医药大学第一临床医学院，河南 郑州 450000）

膜性肾病（membranous nephropathy MN） 是病理学诊断，其病理学特征为弥漫性肾小球基底膜（GBM）增厚伴上皮细胞下免疫复合物沉积。MN发病率逐年上升，已经成为原发性肾小球疾病的第二大病因［1］。根据发病原因的不同可以将MN分为特发性膜性肾病（idiopathic membranous nephropathy，IMN） 和 继发性 膜性肾 病（secondary membranous nephropathy，SMN）。对于有继发原因的（如感染、寄生虫、自身免疫性疾病、肿瘤、药物及毒素等）称为SMN，约占20%，排除继发者可考虑原发，二者主要不同点是IMN以基底膜改变或系膜细胞节段性轻度增生单一病变为主；而SMN除了上述改变外还有新月体形成，节段性硬化等，其病因较复杂。有研究发现 SMN免疫荧光主要以 IgG1和 IgG2为主［2］。二者可初步通过检测抗M型磷脂酶 A2受体（M-typephospholipaseA2receptor，PLA2R） 抗体来鉴别，SMN患者该抗体为阴性。

MN在中医上无特定名称，一般将其归于“水肿”“尿浊”范畴，《素问》中“诸湿肿满，皆属于脾”对其病因、病机做出了概括，《诸病源候论》中提出“水病者，由脾肾俱虚故也”则是对MN病因病机的进一步完善。

1 SMN 西医病因

目前关于SMN的研究发现其主要的发病原因有自身免疫性疾病、感染相关性疾病、肿瘤、药物及重金属等。其中自身免疫性疾病以系统性红斑狼疮为主。

1.1 自身免疫性疾病 在SMN中自身免疫性疾病的因素占到73.3%［3］，引起肾脏损伤的疾病主要有系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、干燥综合征、ANCA相关性血管炎等。

系统性红斑狼疮（SLE）是以自身免疫介导的疾病，可损伤全身各脏器，最常见的为肾脏损伤，临床发生率约为50%。该病好发于育龄期女性，其发病不仅与性别相关，还与种族相关，黑种人和黄种人发病率相对较高，而患病后的死亡率也有差异，黑人的死亡率更高［4］。根据肾脏病理类型的不同，狼疮性肾炎（LN）可以分为Ⅰ～Ⅵ型，Ⅴ型狼疮性肾炎病理表现为膜性肾病。刘小飞等［5］研究显示Ⅴ型约占13.33%。

类风湿性关节炎肾损害的病理表现具有多样性，曾彩虹等［6］的研究显示，在收集的 42例患者中约 26.2%表现为伴或不伴IgA沉积的肾小球系膜增生，约23.8%为膜性肾病。徐峰等［7］报道1例女性类风湿性关节炎患者，在排除药物因素后，肾活检提示符合膜性肾病并半月新月体和袢坏死。

干燥综合征临床上最常累及外分泌腺（唾液腺、泪腺），而肾脏也可受累及。相关报道中关于肾脏受累的发病率高低不同，杜园园等［8］收集的干燥综合征临床病例中膜性肾病占40%，且女性发病率较高，肾脏病理免疫荧光染色显示免疫复合物沉积以IgG1为主。

对于ANCA相关性血管炎，Nasr等［9］的对其收集的病例分析认为其膜性肾病的表现并发为继发性而是合并膜性肾病，因此对于ANCA相关性血管炎膜性肾病是否为继发所致相关报道也不相同。我国的 Rong等［10］研究发现在其收集的病例中免疫复合物沉积以IgG2、IgG3为主，而IgG4所占的比例较低，因此认为其为继发所致。

1.2 感染性相关疾病 感染性相关疾病中主要以乙型肝炎病毒（HBV）为主，我国又是 HBV流行高发区［11］，目前尚不清楚其具体的发病机制，可能与免疫介导的免疫复合物沉积、肾脏细胞被病毒直接感染、机体免疫等有关。乙型肝炎相关性肾炎的诊断我国主要依据1989年北京召开的乙型肝炎肾炎座谈会拟定的诊断标准［12］：（1） 血清 HBV抗原阳性；（2） 患肾小球肾炎，并可除外狼疮性肾炎等继发肾小球疾病；（3）肾切片中找到HBV抗原。其中，第3条最为基本，缺此不可诊断。有文章报道在乙型肝炎相关性肾炎中病理类型最多的是膜性肾病［13］，其他病理类型也可出现但与其相比较少。据我国最近的调查显示大约有8600万人感染慢性HBV［14］，基于如此庞大的感染人群，在SMN中乙型肝炎相关性膜性肾病排在第二位［15］。

幽门螺杆菌感染与肾脏疾病也有密切关系，可引起IgA肾病、紫癜性肾炎、膜性肾病，邵枫等［16］的研究发现，与IgA肾病相比MN患者中幽门螺杆菌感染发生率较高，从而推测其与MN的发生有关。

除此之外，感染艾滋病、梅毒、柯萨奇病毒、单纯疱疹病毒等都可引起相关性MN，但目前缺乏更多数据支持。

1.3 肿瘤相关疾病 肿瘤可通过瘤体直接侵袭肾脏、免疫反应、代谢异常以及抗肿瘤药物等引起肾脏损伤，发病机制可分为肾前性、肾性、肾后性因素。引起肿瘤相关性膜肾肾病的可分为血液系统肿瘤和实体肿瘤，其中以白血病、多发性骨髓瘤等常见。肿瘤引起的肾损伤病理类型常见的有膜性肾病、微小病变、系膜增生等［17］。据相关文献报道肿瘤引起的膜性膜性肾病病理类型最常见，约占 44%～69%［18］，胃肠道和支气管肿瘤最常发生［19］。

1.4 药物及重金属 药物性肾损害中最常见的是抗生素类、非甾体类抗炎药、免疫抑制剂、造影剂等，但药物性肾损害大多致急性肾损伤，致MN报道较少；近年来重金属汞引起的肾损害常有报道，由于汞化合物的美白效果，含汞的化妆品通过皮肤吸收在肾脏蓄积，早期损伤肾小管，随后逐渐累及肾小球，其机制也与免疫损伤有关［20］。近几年环境因素在 MN发病中作用也越来越被重视，有研究直接指出PM 2.5与MN发病呈正相关［21］。

2 SMN中医病因

目前关于SMN的中医病因的研究报道较少，这可能与中医辨证思维体系有关。陈以平［22］认为 MN的基本病机是脾肾气虚，淤血、湿热则是其病理基础。而周锦［23］则认为不管是特发性还是继发性MN，气虚血瘀都是其基本病机，SMN以毒邪偏盛为主，而IMN以气虚为主。笔者认为中医讲求辨证论治，因此，无论继发或原发MN，辨证是关键。

3 讨论

引起 SMN的病因有很多，而其中一些的发病机制尚不清楚，可能还有一些病因尚未被发现；由于IMN和SMN在治疗上会有很大差异，因此，找出病因显得尤为重要，诊断明确才能为患者带来最优治疗方案。中医由于其独特优势在诊治上也将发挥越来越重要的作用。