王 琴祝红兴马继伟

（1 河南中医药大学第一临床医学院硕士研究生2017级，河南 郑州 450000；2 河南中医药大学第一肾病科，河南 郑州 450000）

糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN)是指糖尿病（diabetes mellitus，DM）微血管病变引起的肾小球硬化，又称糖尿病肾小球硬化症。是糖尿病最严重的微血管并发症，并最终发展为终末期肾病，极大的威胁了人类的生命健康。2007年美国肾脏病基金会制定的肾脏病生存质量指导指南 （NKF/KDOQI） 建议用 DKD（diabetic kidney disease） 取代 DN。现代医学研究表明，目前DKD发病机制尚未十分明确，炎性作用、氧化应激、细胞因子激活、血流动力学异常、遗传因素及晚期糖基化终产物 （advanced glycation end-products，AGEs） 的积累，蛋白激酶C（protien kinase C，PKC）活化，多元醇通路加速等是主导因素，通过对蛋白尿管理、血糖控制、血压控制、血脂控制等，改善患者生活方式，提高患者生存质量与生存时间，必要时行替代治疗［1］。然而这些手段仍未能有效延缓病情进展，有数据显示，仍有部分DKD患者会进展到终末期肾病阶段，随着DKD人群数量不断攀升，DKD防治任重而道远。中医药对诊治DKD有一定的优势，科学、规范使用对防治糖尿病肾病有巨大成效，马继伟通过多年临床实践，遣方用药上化裁加味升降散通过疏利三焦、化瘀降浊、清热除湿发挥防治糖尿病肾病、减少蛋白尿、降血糖等作用。本病属中医“消渴病”“关格”“水肿”“虚劳”等范畴。

马继伟是河南中医药大学第一附属医院肾内科副主任医师，从事肾内科临床、科研工作 13年，主持及参加国家自然基金面上项目2项，工作严谨认真，对于本病的研究见解独特，有自己的诊疗方案，从“湿、痰、瘀”论治本病，临床疗效显著。

1 病因病机

中医学认为消渴病肾病多为禀赋不足，饮食不节，情志失常，劳逸失和等因素导致脏腑虚弱，引发诸邪，本证以阴虚、气虚、脾虚、肾虚为主，后期进展到阴阳两虚，基本符合消渴病肾病演变规律。标证分为湿证和瘀证两个大类，涉及到寒、热、湿、痰、瘀［2］，马继伟医师认为，“三焦水道不利，湿郁成痰，痰郁成瘀，瘀阻络脉，肾体失用”是其基本病机。三焦主升降诸气，通行水液，与气水关系密切，《难经》曰：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。……三焦者，元气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑。”《素问·灵兰秘典论》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”可见于三焦与人体之气化、津液之代谢密切相关。消渴病肾病病位虽在肾，可累及脾肺肝。关于水液代谢，古今医家多从肺、脾、肾三脏立论，《素问·水热论》指出：“勇而劳甚，则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤……传为浮肿”。“故其本在肾，其末在肺”。《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾”，可见在《内经》时代已经认识到肺脾肾与水液代谢的密切联系。肺，气之本，主司呼吸，为水之上源，有朝百脉，主治节，通调水道、下输膀胱的作用，肺宣降失常，则通调水道失职，津液失于输布，发为水肿、口渴；脾，气血生化之源，主运化，有布散水精的功能，脾气受损或脾阳被困，脾失转输，水湿内停，乃成水肿；脾气虚不能转输水谷精微，则水谷精微下流注入小便，故小便味甘，尿浊；肾主水，司开阖，久病劳欲，损及肾脏，则肾失于蒸化，开阖不利，水液泛滥肌肤，则为水肿；肾失濡养，开阖固摄失权，则水谷精微直趋下泄，随小便而排出体外，故尿多微甜。

消渴病日久，损于机体五脏，肺脾肾三脏功用失司，肺失通调，脾失传输，肾失开阖，三焦气化失常，致枢机不利，水道不畅，引起水液代谢的失常、水液输布与排泄障碍，酿而为痰饮、水肿、尿浊等病变，正如《类经·藏象类》所说:“上焦不治，则水泛高原；中焦不治，则水留中脘；下焦不治，则水乱二便。”三焦气化不利，水湿内停，清者不升而漏泄，浊者不降而内聚，清浊相干，久则蕴为湿浊之患。消渴病日久传变，一则阴损及阳，气虚及阳，脾肾阳虚，严重者阴液极度耗损，虚阳浮越；二则久病入络，消渴病久，阴液耗伤，痰热郁瘀互结，阻于络脉，肾络受损，血行瘀滞而为瘀血，加重肾脏损伤，肾为络脉聚集之所，肾体受损，升清降浊失司，发为消渴病肾病。

2 临方释义

2.1 追根溯源 升降散源自明代医家龚廷贤所著《万病回春·卷二·瘟疫》中的“内府仙方”，组方僵蚕二两、全蝉蜕二钱半、广姜二钱半、川大黄四两四味药物，清代陈良佐所编《二分晰义》名曰“赔赈散”，视为治瘟疫专方，同期医家杨璇全盘继承其思想，遂取而用之，并易名“升降散”，于治疗温病方面取得极大疗效［3］。赵绍琴先生善用升降散开郁逐邪，清热除闭，疏调气机，随证配伍凉血化瘀，疏利三焦，清热解毒之品，《内经》“必先五胜，疏其血气，而令调达”谓之也［4］。尤以“分消宣化”之法去邪治病，以蝉蜕、僵蚕、姜黄（升降散去大黄）加杏仁，以宣肺畅气，开其郁结，使气机流通，则透邪外达，宣散内郁之火。国医大师李士懋教授认为临床上，凡气机郁滞等众多情况，亦可使用升降散可取展布气机、祛其壅塞速效。在此取升降散宣畅气机，通利三焦之意，联合抵挡汤活血逐瘀通络，用于糖尿病肾病的治疗［5］。

2.2 阐方析义 方中白僵蚕为君，味辛苦，为阳中之阳，取其轻清之性，能祛风除湿，息风止痉，化痰散结，清热解郁；蝉蜕为臣，味甘寒，宣肺开窍，祛风除湿，凉散风热，解毒透疹，且可明目；姜黄为佐，辛苦温，行气散郁，祛风除痹，活血通络；大黄为使，苦大寒，善降浊阴，上下通行，引亢盛之阳下行。僵蚕、蝉蜕为气分药，升阳中之清阳，协同宣散，升而不烈，以防逼汗伤阴之过；大黄、姜黄为血分药，降阴中之浊阴，协同解毒祛瘀、通腑降浊。四药辛开苦降，寒温并用，辛凉透达，升阳降阴，宣泄三焦郁火，调和气血，共奏疏清兼顾，解郁宣透，表里同调，升清降浊，去邪除秽，攻下逐瘀之效［6］。配伍水蛭、虻虫、桃仁，与大黄构成抵挡汤之义，取其活血通络、逐瘀攻下之功；配伍积雪草、翻白草以清热解郁，除湿化浊。有研究表明升降散能减少肾炎大鼠尿蛋白排泄量，降低肾组织NF-KB，减轻系膜区炎症反应，降低TLR4的表达，从而抑制肾小球系膜细胞与基质增生，降低肾组织CTGF及α-SMA表达，减轻肾纤维化，减少蛋白尿［7-9］。

3 典型医案

梅某，女，49岁。2013年4月14日初诊，主诉“间断双下肢水肿 8年余”，患者既往患高血压病史 10余年，2型糖尿病病史10年，期间给予降糖、降压药物治疗，病情控制可，查尿常规：尿蛋白：2+，24 h尿蛋白定量：2.1 g/24 h，测空腹血糖：7.8 mmoi/L，刻症见：颜面及双下肢水肿，乏力，心慌，胸闷，无呼吸困难，无咳嗽，纳眠差，小便量少，大便偏干，舌质暗，苔薄黄，脉弦滑。诊断为：糖尿病肾病。辨证以肾络受损，痰热郁瘀互结，治以疏利三焦，清热除湿，化瘀降浊，方以加味升降散主之，方药：白僵蚕 9 g，全蝉蜕 9 g，姜黄12 g，大黄 6 g，水蛭 6 g，虻虫 6 g，桃仁 9 g，积雪草 15 g，翻白草 30 g，生甘草 6 g。7付，日 1付，水煎服。另继予降压、降糖药物口服治疗。

二诊：双下肢水肿较前减轻，乏力、胸闷、心慌较前改善，测空腹血糖：7.5 mmol/L，尿常规：尿蛋白：1+，24 h尿蛋白定量：1.6 g/24 h，患者病情较前改善，前方继服，15付，日1付，水煎服。

三诊：患者未见双下肢浮肿，无胸闷、心慌、乏力，查空腹血糖：7.1 mmol/L，尿常规：尿蛋白：-，24 h尿蛋白定量：1.5 g/24 h，患者症状较前明显好转。嘱其继服上方半个月，定期门诊复查。

按语：本病DKD本为肾体素虚，消渴病日久迁延，耗气伤阴，五脏受累，兼痰热郁瘀致病，阻于络脉，肾络受损，血液溢出脉外，离经之血，变为瘀血，可加重肾脏损伤，肾为络脉聚集之所，肾体受损，肾用失司，发为消渴病肾病，肺脾肾三脏功能失调，三焦气化失常，枢机不利，水道失畅，引起水液代谢、输布与排泄障碍，致痰饮、水肿、尿浊等病变，正所谓 《类经·藏象类》所说：“上焦不治，则水泛高原；中焦不治，则水留中脘；下焦不治，则水乱二便。”三焦气化不利，水湿内停，清者不升而漏泄，浊者不降而内聚，清浊相干，则湿浊为患，精微丢失，而出现蛋白尿。随着病情发展，病机及其演变规律不同，应根据患者病情而辨证施治。

4 讨论

加味升降散在临床治疗糖尿病肾病方面应用十分广泛，取得很大进展，疗效显著。现代药理学研究认为，加味升降散具有抗凝、降纤、溶栓、降血糖、降低蛋白尿作用［10］，多用于治疗延缓糖尿病肾病患者病情，但仍有许多机制尚不明确，需进一步临床研究，更加明确加味升降散的临床疗效与安全性。