贾朝旭贾士枞王甜甜金东明

（1 北京中医药大学研究生院，北京 100102；2 长春中医药大学研究生院，吉林 长春 130021；3 长春中医药大学附属医院，吉林 长春 130021）

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）俗称“鼾症”“打呼噜”，好发于肥胖者及老年人，表现为夜间睡眠打鼾伴呼吸暂停和白天嗜睡，较重者夜间出现憋气，甚至突然坐起，大汗淋漓，有濒死感。OSAHS可引起严重的并发症，反复发作可引起夜间低氧和高碳酸血症，导致冠心病、糖尿病和脑血管疾病，甚则出现夜间猝死，因此是一种有潜在致死性的睡眠呼吸疾病。该病危害极大，患者量逐年上升。但由于是常见现象，对健康的危害是长期慢性作用的结果，故常被忽视，但近10多年来日益引起国内外学者的重视。

OSAHS属于临床上典型的疑难杂症。西医学认为其发病机制复杂，除上气道机械性阻塞外，病因目前不能完全明确，治疗尚无特效药，疗效差，不能显著缓解和改善症状。金东明教授认为目前中医药疗法仍然是辨证论治，治疗得当，可较快纠正症状，疗效持久，没有副作用，前景广阔。

金东明教授是吉林省名中医，长春中医药大学教授。从事临床、教学及科研30余年，研究方向：经方治疗疑难病的临床、理论及实验研究。

1 医案举隅

梁某，男，72岁。2018年3月10日初诊。主诉：睡眠呼吸暂停数十年。现病史：睡眠鼾声响亮，呼吸暂停时间长，每次发病时家人极度恐惧。患者平素眩晕，颈项强硬，口气味大难闻。既往史：高血压，脑梗死，脑占位性病变。查体：患者身形体胖，口唇紫暗，舌苔黄厚腻，脉沉弦数。中医诊断：鼾症。辨证：痰湿兼瘀型。治法：清热利湿，化痰祛瘀。处方：车前草30 g，益母草 30 g，防己 15 g，葛根 30 g，野菊花 15 g，牡蛎60 g，珍珠母 30 g，钩藤 15 g，天麻 10 g，地龙 5 g，虎杖 15 g，牛膝 15 g，黄芩 15 g，玉米须 30 g，猫爪草5 g，浙贝母 8 g，槐花10 g，夏枯草 10 g，煅龙骨 30 g。日1剂，水煎服。患者于3月24日来门诊复诊：打鼾声、颈项强硬、眩晕均有所减轻。舌苔薄腻，脉沉。前方去煅龙骨，继用，方法同前。5月29日六诊：鼾声时有，但轻微，颈项强硬、眩晕减轻明显，口气基本消失，病情稳定，患者生活质量和睡眠质量改善明显。

2 打鼾的中医学概念

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征相当于中医学的“嗜睡”“嗜卧”“多寐”等病证，现多以“鼾症”“鼾病”及“鼾眠证”命名。19世纪后期，西医学才开始逐渐认识到打鼾是一种疾病，而在 1400多年前，中医古代经典《诸病源候论》一书不仅把它作为独立的疾病归于鼾眠候，且对其打鼾的病位、病因病理作出了详细的论述。这里的鼾眠候包括单纯性打鼾、鼾症、睡眠呼吸暂停综合征和阻塞性呼吸暂停综合征等病症。《诸病源候论》曰:“鼾眠者，眠里喉咽间有声也。人喉咙气上下也，气血若调，虽寤寐不妨宣畅；气有不和，则冲击喉咽而作声也”。明确指出鼾声产生之部位在喉咽，强调了喉咽在形成打鼾中的重要性。咽喉是气上下的通道，故有“咽喉为肺胃之门户”之称，是呼吸之气上下出入的关隘，呼吸之气不和冲击喉咽从而出现打鼾的症状。

3 打鼾的病因病机分析

鼾症多由痰浊壅滞咽喉而致，痰湿内生是重要的发病因素，中医认为“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，再有肾的气化异常也是痰湿生成的重要原因。《伤寒论》首先提出“风温为病……鼻息必鼾”。成无己的《证治准绳》为“风温则息鼾”，鼾症的发生是因“风气壅塞、卫气不利”，风温热邪壅塞机体官窍，神机不运，阴津亏伤所致；近代医家张锡纯在《医学衷中参西录》中亦认为“嗜睡无节，忽然昏倒鼾睡者，两尺洪滑有力，知其肾经实而且热也”。清·吴谦的《医宗金鉴·外科心法要诀》曰“喉闭声者，肺气将绝”“喉闭肝肺火盛由，风寒相搏肿咽喉”，认为肝肺火盛又遇风寒，内外邪争而咽痛而打鼾。明·张景岳在《景岳全书》中论及“中气内虚、疼痛外逼，多致元阳飞越……以致声如鼾睡，痰如拽锯”，系脾胃气阳虚弱、痰湿内生的结果，也可能是喉痹所致。随着现代人们生活水平的提高，生活方式的改变。中医多认为为鼾证的发生是由于过食肥甘厚味之品或嗜酒无度，损伤脾胃，运化失司，聚湿生痰，痰浊结聚日久，脉络瘀阻则血运不畅，易致瘀血停聚，痰瘀互结气道。而致气流出入不利，冲击作声发为睡眠打鼾甚则发生呼吸暂停。打鼾早期多以痰湿证为主要表现；中期以痰瘀互结为主；后期则是脏腑虚损与痰瘀并见。根据中医理论，王永红等［1］将打鼾大致分为4型：脾虚湿阻型、脾肾两虚型、肝郁气滞型、胃热湿阻型。黄燕晓等［2］对 95例OSAHS患者进行中医证候分布规律研究，确立了5个基本证型，即痰热型、痰湿型、痰瘀互结型、脾气虚型、肾阳虚型。研究结果显示，成人OSAHS的中医证候包括了实证与虚证，实证多与“痰”有密切关系，而虚证则与先天之本肾及后天之本脾的虚损相关。痰证是OSAHS最主要的证候之一，所有的实证均与“痰”有关：痰热、痰湿、痰瘀互结，共占64.2%。痰是人体脏腑气血失和，水湿津液代谢异常，停聚而成的病理产物，同时又是新的致病因素，具有双重性。孙一奎在《赤水玄珠》云：“痰乃津液之变，遍身上下无处不到，津液生于脾胃水谷而成，浊则为痰，故痰生于脾土也”。痰湿内蕴证患者多因素体脾气虚亏，或饮食不节，嗜食肥甘醇厚味之物而内伤脾胃，脾失健运，痰湿内聚，上犯于肺，痰阻气道，呼气不利而为鼾。故打鼾脾虚型的形成责之于其病理产物“痰”。痰本水也，肾主水，若肾阳亏虚，温煦无力，则水泛为痰。血脉为之瘀滞，则痰浊、瘀血内阻，阻塞气道，故睡眠时打鼾。所以，打鼾肾虚型的形成亦可能责之于其病理产物“痰’。沈莹莹等［3］将OSAHS分为脾气不足型、痰湿内阻型，肺脾气虚型、痰热内壅型，肺脾肾型、痰瘀互结型，心肾两虚型、阳气不足型，但在治疗过程中始终不离治痰之法。国医大师王琦教授等［4］也认为打鼾与痰湿体质关系最为密切，病理因素主要为痰浊阻滞或痰瘀互结，直接病位为咽喉，其主导病机为痰湿体质浊邪阻滞咽喉，肺气不利。综上所述，在治疗OSAHS的整个过程中须以祛除痰湿之邪为主。

4 用药分析

金东明教授临证用药重视治病必求于本，须详审其因，而细细辨之，标本兼治。最为强调只有抓住疾病的本质，围绕其本质采用治疗措施兼顾其标，往往疗效显著。此患者睡眠鼾声响亮，呼吸暂停时间长，睡眠呼吸暂停数十年，属于典型的打鼾重症患者。患者身形体胖，口气味大难闻，舌苔黄厚腻，故此病因首应责之于痰湿之邪。再次，此病病程较长，睡眠呼吸暂停数十年，久病入络，久病多瘀。综上辨证分析，此患者为鼾症，痰湿兼瘀型。治法宜清热利湿，化痰化瘀。本方用药巧妙之处，也是最精彩之处在于：方中以车前草、益母草相配为君。车前草［5］，取具甘淡微寒之性，利水渗湿，给痰湿之邪以出路。《本草新编》言：“车前草，味甘、咸，气微寒，无毒。入膀胱、脾、肾三经。功专利水，通尿管最神，利水可以多用，以其不走气也。”且现代药理研究表明车前草具有较强的利尿作用，其主要化学成分为苯乙醇苷类。益母草性微寒，味苦而辛，入心肝二经血分，具有活血调经，利尿消肿，清热解毒之功效。《本经》言其“功专行血”，且有“行血而不伤新血”之特点。二者相配，既充分体现了祛湿当利小便的治疗原则，祛湿利尿，给痰湿之邪以出处，还可活血化瘀通络，使气流通道顺畅。针对身体肥胖、颈项强直、高血压、口唇紫暗，病程久者，佐以地龙配牛膝，不仅增强了通经活络之力，且具有降压疗效；猫爪草、浙贝母、夏枯草相配清热化痰兼以化瘀；牡蛎、煅龙骨、珍珠母皆味咸性寒，清热平肝潜阳，降压疗效显著；防己、葛根、野菊花、钩藤、天麻、虎杖、黄芩、玉米须、槐花相配清热利尿，给痰湿之邪以出路。金东明教授的患者以疑难杂症者居多，因其擅于治疗疑难杂症而扬名，以上辨证、治疗及用药特色足可见一斑。