黄 雷葛金文周德生

（1 湖南中医药大学第一附属医院疼痛理疗科，湖南 长沙 410007；2 湖南中医药大学第一附属医院神经内科，湖南 长沙 410007）

癫痫是神经系统的常见疾病之一，其丰富多样的临床表现可归纳为发作性、短暂性、重复性和刻板性4个特点。癫痫发作形式多样，可表现为感觉、运动、精神、意识、行为、自主神经功能障碍或兼而有之［1］。近年来，关于癫痫发病机制的研究表明，癫痫的发生与神经递质、突触连接、神经胶质细胞、离子通道、神经血管单元等有关［2］。目前西医治疗癫痫的方法主要有：药物治疗、手术治疗、放射治疗、物理疗法、饮食疗法及心理行为治疗等［3］。由于临床上仍然存在西药副作用大、耐药明显、手术高风险、长周期、高花费等缺陷，发挥中药多靶点、多途径抗癫痫作用，对于减少治疗不良反应、提高患者生活质量，同时显示中医优势和科技附加值具有极大的研究开发价值，值得进一步推广应用。

周德生，主任医师，教授，医学博士，博士研究生导师，湖南中医药大学第一附属医院神经内科主任、神经内科学术带头人，从事神经内科临床工作、科研、教学工作20余年。对脑血管疾病、周围神经疾病、中枢神经系统感染性疾病、痴呆等有丰富的临床经验。对神经内科疑难病的中医辨证治疗有独到的经验。

1 病因病机

癫痫在历代中医文献中早有记载，称为“巅疾”“痫症”“痫病”等。隋代巢元方的《诸病源候论·癫狂候》记载：“卒发仆也，吐涎沫，口歪，目急，手足缭戾，无所觉知，良久乃苏”“发作时时，反目口噤，手足相引，身体皆然”，指出了本病的发作表现。《素问·大奇论》载“心脉满大，痫瘛筋挛。肝脉小急，瘛疭筋挛。肝脉骛暴，有所惊骇”，即心为火脏，火热太过，是以脉大而瘛疭痉挛；肝主筋，主藏血，肝脏虚寒则筋失荣养，而发为挛瘛之病。正如兆璜所言：“七情之中，心肝主惊，因惊骇而致肝脉骛暴者，所谓病生于情也”。南宋陈言所撰著的《三因极一病证方论·癫痫叙论》中指出：“癫痫病，皆由惊动，使脏气不平……或在母胎中受惊，或少小感风寒暑湿，或饮食不节，逆于脏气。”指出痫症的发生不但与先天因素有关，而且还与后天其他因素有关。清代周学海在《读医随笔·证治类》中记载：“癫痫之病，其伤在血……凝滞于血脉，脉通心，故发昏闷，而又有抽掣叫呼者，皆心肝气为血困之象。”由于跌仆损伤或气虚血行不畅均可致血滞成瘀，瘀阻脑络，元神失养则发为本病。王清任则对瘀血阻络的病机做了较为详细的阐述，创制出多首以活血化瘀为主的治疗本病的专方。周德生教授认为，痫病与先天不足、饮食劳倦、情志不畅，外感六淫以及外伤或病后体虚有关，多由风、火、痰、瘀互结所致。肾为先天之本，肾主骨，生髓，主藏志；脑为髓海，诸髓皆属于脑；脾为后天之本，气血生化之源。若邪阻脑络，或肾脾亏虚，神机失于濡养遂发本病。本病发病机理复杂，总属本虚标实。

2 治疗原则

《素问·长刺节论》指出：“病初发，岁一发，不治，月一发，不治，月四五发，名曰癫病。刺诸分诸脉，其无寒者，以针调之，病已止。”说明治疗癫疾可用针刺之法。如朱永年曰“夫重阴则癫，故当候其寒气外至，其无寒者，以针调之。”朱丹溪认为：“痫证有五……无非痰涎壅塞，迷闷心窍”，并提出“大率行痰为主”的治则。清代叶天士《临证指南医案·癫痫》龚商年按语云“痫之实者，用五痫丸以攻风，控涎丸以劫痰，龙荟丸以泻火；虚者当补助气血，调摄阴阳，养营汤、河车丸之类主之。”主张从虚实论治本病。清代李用粹在《证治汇补》中又提出了阴痫、阳痫的分类方法及相应的治法治则，后世已系统将阴痫用五生饮合二陈汤治疗，阳痫用黄连解毒汤合定痫丸治疗。程国彭《医学心悟》创制定痫丸，至今仍为治疗癫痫的代表方剂。周德生教授认为本病早期以邪实为主，后期病情迁延不愈，致正气损伤，多属虚实夹杂。本病的病机转化取决于风、火、痰、瘀病邪之深浅及正气的盛衰。周教授根据痫病的病因病机，认为治疗上应分清标本虚实，轻重缓急，多以熄风化痰、泻火祛瘀为大法，随证施治，若素体虚弱则治宜健脾化痰、滋补肝肾，可加用益肾填精、健脾宁心之品以治其本。如此方可使顽痰得去，正气得复，痼疾自除。

3 典型医案

唐某，女，29岁。因反复癫痫发作 14年于 2017年6月27日初诊，患者起病时有惊恐史，持续服用丙戊酸钠片0.4 g/每日3次，治疗，仍发作频繁，每天发作1～2次，发作时面色潮红，牙关紧闭，口吐白沫，角弓反张，持续时间最短约 30 s，最长 1 min，呈失神发作，平素情绪急躁，口苦咽干，精神食纳一般，夜寐安，大便干结，小便黄，无尿频急及尿痛，末次月经：2017年6月 15日—6月20日。舌红、苔薄黄，脉浮弦。处方：龙骨 15 g，牡蛎 15 g，石决明 15 g，天竺黄 10 g，莲子心 3 g，黄连 6 g，薄荷 10 g，龙胆草 6 g，柴胡6 g，苦参10 g，白芍 15 g，玄参10 g，太子参10 g，连翘15 g，白花蛇舌草15 g，甘草12 g。14剂，日1剂，水煎服，早晚分服。

2017年7月10日二诊：患者自诉前诊服药后至今间断癫痫发作7次，发作时喉中痰鸣，口吐涎沫，持续时间较前缩短，每次不超过40 s，食纳欠佳，偶感头晕、胸闷乏力，夜寐多梦欠安，末次月经：2017年6月15日—6月20日。舌暗红、苔黄稍腻，脉沉。处方：前诊方去白花蛇舌草、玄参、太子参，加远志10 g，石菖蒲10 g，川楝子 10 g。10剂，日 1剂，水煎服，早晚分服。

2017年7月21日三诊：患者诉自 7月11日—20日发作 5～6次，持续时间不超过 1 min，仍失神发作，末次月经：2017年7月13日—7月17日，诉服药后月经量较前稍增多，夹较多小血块，舌暗红、苔薄黄，脉沉细。处方：天竺黄 10 g，苦楝子 10 g，橘核 15 g，黄连 5 g，莲子心3 g，荔枝核 15 g，龙胆草 6 g，侧柏叶 10 g，薄荷 10 g，桃仁 10 g，红花 10 g，郁金 10 g，石决明 30 g，白芍 10 g，生地黄 15 g，何首乌 15 g，远志 10 g，甘草 6 g。14剂，日 1剂，水煎服，早晚分服。嘱患者经期停服药物。

2017年8月5日四诊：患者诉自7月27日—8月3日，间断发作3次，持续数十秒即可自行恢复，末次月经：2017年7月13日—7月17日，诉偶感腰酸乏力，余无特殊不适。舌暗红、苔薄黄，脉沉。处方：天竺黄 10 g，苦楝子 10 g，桑寄生 15 g，菟丝子 15 g，黄连5 g，莲子心3 g，荔枝核15 g，龙胆草6 g，薄荷10 g，桃仁 10 g，红花 10 g，郁金 10 g，石决明 30 g，白芍10 g，生地黄 15 g，何首乌 15 g，远志 10 g，甘草 6 g。14剂，日1剂，水煎服，早晚分服。

2017年 8月22日五诊：患者诉前诊至今仅 7月28日因与人产生纠纷情绪激动后发作1次，持续时间约5～10 s，食纳欠佳，易腹胀，偶大便质稀不成形，末次月经：2017年8月11日—8月16日，舌红，边有齿痕，苔黄润，脉沉。处方：前诊去龙胆草、黄连，加青皮 6 g，法半夏 10 g，茯苓 10 g，山药 15 g。14剂，日1剂，水煎服，早晚分服。

周德生教授自拟经验方由天竺黄、石决明、郁金、远志、石菖蒲、黄连、莲子心、苦楝子、荔枝核、桃仁、红花、白芍、太子参、茯苓、甘草等组成。方中石决明平肝潜阳，主入肝经，为凉肝镇肝之要药，主治证多系肝气、肝火挟血上冲也；天竺黄、郁金清热化痰，清心解郁，正如《本草正》记载天竺黄“善开风痰，降热痰。治痰滞胸膈，烦闷，癫痫。清心火，镇心气，醒脾疏肝。明眼目，安惊悸。”郁金味辛、苦，性寒，癲痫发病主要与肝的关系密切，而肝为“将军之官”，喜调达，恶郁滞，而辛之行与散正是治肝之要。正如《素问·藏气法时论》中云：“肝欲散，急食辛以散之，以辛补之”。黄连、莲子心泻火清心除烦，且黄连苦寒，尤善治中上焦湿热证；茯苓健脾利湿，脾湿去则痰不内生；桃仁、红花、白芍养血活血通络；苦楝子、荔枝核行气散结，其中苦楝子苦寒性降，主温病烦狂，取以引火毒下泄，而烦乱自除；石菖蒲、远志辛温芳香开窍，具有开窍醒神、化湿和胃、宁神益志等功效，可引药入脑络；太子参益气扶正，生津不助湿；甘草调和诸药。

按语：患者青年女性，平素忧虑多思，肝郁乘脾，脾失健运，则痰湿内生，气郁化火，则炼津成痰，气滞则血液运行不畅而成血瘀，气、火、痰、瘀互结发为本病。且患者自诉发病前多有惊恐史，“恐则气下”，“惊则气乱。”患者突受惊恐则气机逆乱，痰浊之邪随逆乱之气机上冲而蒙蔽清窍，致元神失控而发病。周德生教授自拟经验方既切合痫症本虚标实之病机，又兼治风、火、痰、瘀等病理要素，全方用药平和，以调理脏腑功能，使得邪有出路，正气得复，阴阳调和，内环境稳定，从而在根本上治愈痫症。同时在治疗上周教授强调应讲究“急则治标，缓则治本”“虚则补之，实则泻之”的原则，遵循发作期应治以豁痰醒神、开窍息风，休止期应以平肝为主，以益气养血、养心安神、清热化痰为辅的组方用药思路。对于脾虚者可加白术、山药燥湿健脾，肾虚者可加生地黄、何首乌养阴填精。