刘俊超 刘关政 李 建 张纪伟 郑光明

1)开封市中心医院，河南 开封 475000 2)周口永兴医院，河南 周口 461400

重型颅脑创伤是神经外科的常见病、多发病，继发脑水肿、脑血管痉挛、缺血、血肿形成[1]，具有病情进展快，致残率高、病死率高的特点，开颅术后可出现脑水肿、颅内感染、脑脊液漏、脑梗死等并发症，远期出现脑积水，影响患者康复，严重者可危及生命，重型颅脑创伤及术后均有蛛网膜下腔出血，预后较差[2]，早期应用腰大池持续外引流血性脑脊液，减少血液刺激引起的脑损伤，可有效地降低颅内压，并且使术后去骨瓣患者膨出的脑组织回复降低颅内压，降低切口疝及切口愈合不良的发生[3]，并降低脑脊液漏的发生率[4]，进一步减少并发症的发生，可缩短病程改善预后。本研究选取65例TBI均采用持续腰大池外引流治疗的患者，探索置管时间的影响，为临床提供参考。

1 资料和方法

1．1一般资料选择2015-06—2018-06开封市中心医院神经外科收治的65例手术治疗的 TBI 患者，以入院时间及手术者按手术后时间计算，腰大池置管时间平均4 d，4 d内置管为早期治疗组和4 d后腰大池置管者为晚期治疗组，2组性别、年龄、GCS评分等指标比较。其中早期治疗组38例，晚期治疗组27组，早期治疗组男28例，女10例，平均年龄48岁，平均GCS评分7分，手术28例，早期治疗组男21例，女6例，平均年龄52岁，平均GCS评分7分，手术21例。

1．2纳入标准及排除标准(1)年龄18～65岁，经头颅CT检查证实有脑挫裂伤或颅内血肿及蛛网膜下腔出血者；(2)GCS 评分 6～8 分；(3)符合颅脑外伤手术症状者行手术治疗，术中血肿清除良好，无急性恶性脑膨出者；(4)外伤及术后无休克及多器官功能衰竭者，既往无脑损伤者，癫痫病史，入院及术后死亡者。

1．3方法所有病例入院后采取常规治疗，给予吸氧、心电监护、监测生命体征、保持呼吸道通畅、必要时予呼吸机辅助呼吸，有手术指征者及时手术治疗。选入外伤及术后病例均进行腰大池外引流术。调节脑室外引流袋的高度，控制引流量及流速，导管保留时间一般不超过7 d。

1．4观察指标观察2组并发症发生情况，统计住院时间(生命体征平稳，达到出院的标准)、脑膜刺激征消失、脑疝的发生、脑血管痉挛、颅内感染(harrison criteria)、外伤性脑积水、外伤性脑梗死。根据GOS 评分评估预后差[5]。

2 结果

2．1 2组住院时间及并发症的比较住院时间(生命体征平稳，达到出院的标准)、脑膜刺激征消失、脑血管痉挛、颅内感染、外伤性脑积水差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2．2 2组治疗6个月后GOS评分比较GOS 评分早期置管治疗有效率高于晚期置管组(χ2=14.89，P<0.05)。见表2。

3 讨论

重型颅脑创伤治疗期间会并发多种继发性脑损伤，增加病人病死率、致残率，如何降低继发性损伤及并发症的发生，是目前急需解决的问题，腰大池外引流在20世 纪 80年代应用于神经外科，较传统多次腰椎穿刺，具有安全、经济、创伤小、效果明显的特点[6-10]。腰大池外引流促进脑脊液循环，有效引流出能沉积在蛛网膜颗粒内血红蛋白和含铁血黄素，这些易导致纤维增生，局部粘连，蛋白增高，脑脊液循环梗阻，形成交通性脑积水[11-20]，血细胞在脑脊液中释放出多种血管活性物质随脑脊液分布，引起血管痉挛，发生脑梗死及加重脑水肿[21-29]，早期引流血性脑脊液，有效降低脑血管痉挛的发生，降低了脑梗死的发生，并且均匀、缓慢释放脑脊液使颅内压缓慢均匀下降，并有效的降低颅内压[10-11，30-35]，可见置管具有重要的临床意义。我们进一步对置管时机进行分析，置管的时机全国并没有统一规定及统一的说法，部分文献提出早期置管，对时间未详细探索，我们根据置管的平均时间进行划分，统计发现住院时间、脑膜刺激征消失、脑血管痉挛、颅内感染、外伤性脑积水差异均具有统计学意义(P<0.05)。外伤性脑梗死差异无统计学意义，考虑外伤后脑梗死受多重因素影响，如脑水肿，术中血管电凝等因素。

表1 2组并发症比较Table 1 Comparison of complications of two groups

表2 2组GOS评分比较 [n(%)]Table 2 Comparison of GOS scores of two groups [n(%)]

创伤性脑水肿峰时间为3～4 d，颅脑损伤患者中12%～35%的患者会发生蛛网膜下腔出血[12，36-42]，蛛网膜下腔出血脑血管痉挛的时间为3～8 d[13，43-48]，创伤性脑血管痉挛的程度与分布在蛛网膜下腔出血的量呈正相关关系，所以根据本组病例置管的平均时间为界限，分为早期组和晚期组，以4 d为界限，所以4 d内置管释放脑脊液明显降低了脑膜刺激征的恢复时间，并减轻脑血管痉挛的发生，降低外伤性脑积水及脑梗死的发生率。重型颅脑损伤术后并发颅内感染患者早期有发热、颈抵抗和白细胞明显增多、临床症状加重等表现，颅内感染多发生术后3～7 d，通过腰大池持续外引流对脑脊液的动态监测，以便早期发现颅内感染，并做到早期引流炎性分泌物以便早期及时控制感染[11，49-53]。本研究发现4 d内置管颅内感染率明显降低，早期引流血性脑脊液并可以早期诊断，及时控制，并颅内感染，易导致脑积水的形成[14]，早期引流脑脊液具有良好的预后[15]，所以颅内感染尽可能早引流脑脊液[16-17]。研究显示[18，53-56]，112例24 h内置管者病床周转率、肺部感染发生率、住院时间及费用明显降低，而并发脑梗死、硬膜下积液、癫痫、脑积水无差异。研究[19，57-59]报道，重型颅脑损伤早期行腰大池外引流可有效降低病死率，明显改善预后。与本研究基本一致。早期置管明显提高GOS评分，具有重要的临床应用价值[20-21]，对早期置管的时间定在24 h内，考虑病例的选择的差异及置管时间的差异，导致部分统计的差异。 由于本次研究病例数有限，尚需进一步完善统计。另外，对于重型颅脑外伤病人，腰大池持续外引流如操作不当可能产生一系列严重并发症，诱发脑疝。相关研究[22]报道，只要在CT片中线移位≤1 cm，就不易出现脑疝，并且控制好脑脊液放液量，对患者的生命体征和瞳孔变化进行密切观察，一旦出现异常，及时停放脑脊液，不易发生脑疝，还能提高难治性颅高压的治疗效果。对此类相关研究[3]数据进行Meta分析，对比腰椎穿刺，腰大池持续外引流明显增高颅内感染风险，所以严格无菌操作，术后严格控制滴速及引流量，密切观察病人生命体征、瞳孔的变化，尽量避免因置管引起的继发性病变。