魏 方 安颂歌 陈 琳 刘芳芳

（安徽省宿州市第一人民医院中医老年病科，安徽 宿州 234000）

老年性口腔干燥症多指以口干、饮水后不可缓解，甚至口腔干裂疼痛的一系列口腔症状，以夜间口干多见，在现代医学上并未作为一种独立性疾病。其发病原因复杂，至今无法探究其真实病因，可能涉及感染性疾病、自身免疫系统疾病、内分泌疾病及药源性疾病等原因，而现代主流观点多把该病的原因归结于口腔黏膜腺体萎缩、口腔涎腺分泌减少致唾液减少，不能滋润口腔引起［1］。随着人口老龄化的日渐加剧，罹患口干症的患者逐年增加，有关研究表明，30%~50%的中老年人均会出现不同程度的口干症状［2］，老年人常为此苦恼不已，严重影响老年人的生活质量。现代医学对此病多采用对症或对因治疗，疗效不甚理想。

1 病因病机

中医学中并无老年性口腔干燥症病名，根据刘河间在《素问玄机原病式·论燥》：“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”的论述，结合其临床表现，此病可归属于中医“燥证”“消渴”等范畴。现代医家认为本病多因年老体弱、饮食不节、情志不舒、房劳虚损所致，临床多见肾阴亏虚、胃火炽盛、脾胃虚弱、阴虚火旺等证型［3］，其中以脾气亏虚、津不上承，肾阳不足、气化不利观点为主［4-5］。发病以冬春多见，症状尤以夜间明显。实际上，笔者在临床工作中发现，有较大部分患者以气虚、阳虚症状为主，只有少部分患者以实热表现为主。

中医认为肾藏精主水，在液为唾，唾液乃口津，源于津血，有濡养和滋润口舌的作用。《素问·上古天真论》“女子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通。男子……七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾藏衰”，又《素问·阴阳应象大论》：“年四十而阴气自半”，表明人到老年，天癸将竭，肾气渐衰，冲任虚少，一方面肾脏代谢水液功能减退，另一方面肝肾同源，肾阴亏虚，可致肝肾之阴乏源。肝肾两脏阴液不足，使机体处于阴血不足而阳气有余的阴虚内热的病理状态，虚火上炎，灼伤津液，不能滋养经络九窍，而致口腔干燥［6］。另脾为气血生化之源，主运化水谷及水液，在液为涎，开窍于口，为“后天之本”；津液的生成，有赖于胃的“游溢精气”和脾的运化水谷精微［7］。脾胃运化健旺，津液化生充盛，上充口腔，则口腔润泽；脾胃运化无力，则津液化生障碍，气阴亏虚，导致津液不足。津液的输布排泄全赖于气的升降出入，脾气亏虚则脾主升清功能受阻，最终导致津液生成输布失常，不能上承于口，引起口干。因此，笔者认为本病病位根本在于肾脏，与脾胃关系密切。

2 治疗方法

玉液汤出自张锡纯《医学衷中参西录》，为治疗消渴病（气阴两虚证）的著名代表方剂，由生黄芪、生山药、知母、生鸡内金、葛根、五味子、天花粉组成。张锡纯认为“消渴之证，多由于元气不升，此方乃升元气以止渴者也。方中以黄芪为君，得葛根能升元气。而又佐以山药、知母、花粉以大滋真阴。使之阳升而阴应，自有云行雨施之妙也。用鸡内金者，因此证……用之以助脾胃强健，化饮食中糖质为津液。用五味者，取其酸收之性，大能封固肾关，不使水饮急于下趋也”。笔者认为，张锡纯之论，医理甚妙，药理精湛，遣方微妙，玄之又玄，妙不可言。《素问·四气调神大论》：“阳气根于阴，阴气根于阳，无阴则阳无以生，无阳则阴无以化”，阴阳双方相互依存、相互资生。老年性口腔干燥综合征虽以阴虚为主，但患者多年老体弱，病程日久，阴损及阳，阳损及阴，无阴则阳无以生，在阴虚的基础上可继而导致阳虚，疾病后期常形成阴阳两虚。而在辨证论治时，中医学认为无阳则阴无以化生，张师也认为“使之阳升而阴应，自有云行雨施之妙也”，但其方中并无通阳之品，水液何以上升为云？因此，笔者认为应在原方的基础上添加鼓舞阳气生成之品，必能助水化云，上润口唇，桂枝则为首选之品。燥为阳邪，纯补阳气又易伤阴，而桂枝有通阳之性，却为肉桂之嫩枝，无肉桂之燥性，而多了木性的生发之性，有滋阴和阳之义，只需少加桂枝等升阳之品即可，可使阴液得阳气化生，且使阴液得以布散周身，而不可大用补阳之品，以免损伤阴液。另老年人气血多有亏虚，气无以推动血液运行，易间杂血瘀之证，在治疗的过程中稍稍加入活血养血之品，会取得事半功倍的疗效。

3 医案举隅

案 初诊：患者，女，88岁。2017年4月来诊。主诉：口干、口中灼热半年。口干，口渴，口中无异味，半夜经常醒来欲饮水，日饮水可达3000 mL以上，口渴未见缓解，甚至影响日常进食，进食需泡水咽下，偶有吞咽困难，伴食欲不振，大便干燥，体倦乏力。曾就诊于我市某医院中医科，给予中药20余剂治疗，症状未见缓解，且日益加重，日饮水量增加至5000 mL以上，心情烦躁不安，子女甚是无奈，遂来我处就诊。刻症：口干，多饮，饮后未见缓解，眠差易醒，烦躁易怒，夜尿多，大便1~3 d 1行，血糖正常，血脂偏高，既往否认高血压、冠心病等老年病病史，舌红苔白干，未见裂纹，脉沉细无力。诊断：西医诊断：灼口综合征（老年性口腔干燥综合征）；中医诊断：燥证（气阴两虚证）；治则：养阴益肾，养血疏肝。方药：玉液汤加味（《医学衷中参西录》），具体药物：生黄芪20 g，生山药30 g，知母10 g，生鸡内金15 g，葛根15 g，五味子10 g，天花粉20 g，石斛20 g，桂枝20 g，丹参20 g，瓜蒌仁30 g，大黄5 g。水煎服，日1剂，7剂。

二诊：患者口干明显好转，现无需大量饮水，心情烦躁好转，睡眠好转，但多梦，醒后入睡困难，夜尿频，舌红苔薄白，上复少许津液，脉沉，尺脉略浮。在上方中加女贞子15 g，墨旱莲15 g，太子参15 g，柴胡10 g，龙骨20 g。再服7剂。

三诊：患者症状明显好转，已可正常进食，口干较前明显缓解。但患者年老体弱，不能忍受中药气味，拒绝再服用中药汤剂，给予山药20 g，葛根20 g，石斛20 g，鸡内金10 g。粳米适量，煮稀粥，每日2次进食。

四诊：患者1月后复诊，诸症悉除，但纳食不馨，稍有体倦乏力，嘱患者人参健脾丸，6丸，日2次，口服，并继续配合药膳调理。随访至今，患者病情未再复发。

按语：患者年老体弱，素体脾胃虚弱，饮食减少，化源不足，气失所养，终成气阴两虚之燥症。因此，治疗在滋阴增液的同时，必须重用补气之品，气阴双补。因此本方中重用黄芪为君以补气升阳，正如张锡纯提出“黄芪能补气，兼能升气，”李东垣 《珍珠囊》谓：“黄芪甘温纯阳，其用有五：补诸虚不足，一也；益元气，二也；壮脾胃，三也，”取黄芪入脾补土之功，合山药共为君药，可使脾气升而达肺，肺气充而布津，肾气固，封藏精微而缩尿。知母味苦甘性寒，归肺胃肾经，有清热泻火，滋阴润燥之效，《用药法象》载：“泻无根之肾火，疗有汗之骨蒸，止虚劳之热，滋化源之阴。”天花粉味甘微苦，微寒，归肺胃经，于本方中清热生津。 《神农本草经》载：“主消渴，身热……。”由此，二药于方中共奏清热滋阴，润燥止渴之功，共为臣药，与君药合用则元气升而真阴复，气旺自能生水，正如《医学衷中参西录》中所说：“黄芪能大补肺气以益肾水之源，使气旺自能生水，而知母又能大滋肺中津液，俾阴阳不至偏胜，而生水之功益普也。”葛根味甘辛，性凉，归脾胃经，于方中生津止渴，升阳止泻，《用药法象》云：“其气轻浮，生用则升阳生津。”鸡内金味甘性平，归脾胃小肠膀胱经，于本方中健脾助运，善消食积，化水谷为津液。五味子味酸甘温，归肺心肾经，于方中生津，并固肾缩尿，不使水液下趋。以上三药相伍，共奏益气滋阴，固肾止渴而为佐药。龙骨咸寒，阴润之物，可滋阴生津止渴，并凡阴虚之人，虚火上扰，心烦失眠，加重口干渴的症状，龙骨潜阳，使热不上炎，口渴自解，且龙骨能固摄肾精，可有补肾阴之作用［8］。《景岳全书》所谓：“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”可见阳不化气，则阴难成形，阴津的充足有赖于阳气之化生。方中配伍桂枝辛温化气温阳，联合葛根升阳化气可将阴液上承于头面五官，缓解阴液不能上承形成的口干症状。少佐推陈布新之药丹参、大黄活血化瘀、去陈生新。

4 总结

年老之人劳倦内伤，饮食不节，损及脾胃，导致脾胃虚弱。肾中精气逐渐亏虚，肾阴或肾阳不足。多数老年人病程日久，阴损及阳，阳损及阴，肾病及脾、脾病及肾，可出现脾肾不足、气阴两虚。治疗本症时，要抓住病因病机，不能简单认为某方某药有效或无效，应根据临床表现辨证论治。笔者在临床工作中发现，老年性口干症以实火所致者并不多见，所以一味大剂量使用清热降火的药物治疗不利于病情的恢复，反而会进一步伤及脾胃，导致阴液进一步损伤，加剧病情，以上案例就是如此，患者第一次就诊时，观其所服汤药，多以大剂量蒲公英、石膏、黄芩、黄连等苦寒之品为主，必然伤及脾胃，阴液愈伤。临证选方用药时，要分清虚实夹杂之证，无论清热、养阴、益气、温阳等法，均要随证而施，不可一意孤行。其次，年老之人脾胃功能减退尤甚，所以要尤其注意顾护脾胃，保存津液，因此燥热芳香之品慎用，如附片、肉桂、大剂量砂仁等，需中病即止，及时减量或停用。总之谨守病机，辨证论治，随证遣方，灵活用药，便可使中医药在治疗老年性口干综合征方面取得巨大的疗效和优势。