王慧敏 孙 斌 杨玉清 田小勃 贾 宁

（河北省唐山市中医医院肾病科，河北 唐山 063000）

段光堂教授为国家“十二五”肾病重点专科学术带头人，全国第六批老中医药专家学术经验继承指导专家，河北省名中医，从事中医肾病临床与研究近40年。段教授有独特的中医药治疗慢性肾衰的思路，疗效显著。慢性肾衰即现代医学的慢性肾功能衰竭［1］，是由各种肾脏疾病迁延日久而致脏腑功能虚损，浊邪壅滞。本病病程冗长，段教授认为，慢性肾衰既可因病程长情志不畅而导致肝郁，又可因肝郁而加重，因而调节肝郁是治疗慢性肾衰的重要方法之一。予疏肝补脾益肾法为主治疗本病，临床收到较好疗效，可有效延缓慢性肾衰进展。现简介如下。

1 病因病机

慢性肾衰的病机特点为本虚标实，虚实夹杂。本虚以脾肾气虚多见，脾失健运、胃气衰败、升降乖乱；肾气不足、气化不利、固摄无权。标实是浊毒、瘀血为患。正虚与诸邪互结，致脾肾衰败夹浊瘀贯穿于本病始终［2］。段教授认为慢性肾衰患者由于病程长，致使患者心情抑郁，肝气郁结，气滞不行，血行不畅；其次，本病病程长，日久气血阴阳亏虚等正虚与瘀血、浊毒等邪实并存，五脏受损，亦可引起情志失调。临床多表现为情志抑郁或易怒、善太息，胸胁或少腹胀满窜痛，倦怠乏力，腰膝酸软，纳差，夜寐欠安等。因此，在临床治疗过程中，段教授认为对于慢性肾衰患者，由于其病程缠绵，若单纯从脾肾、浊瘀论治，恐收效欠佳，若能疏肝理气，在辨证论治基础上从“肝郁”论治，予疏肝理气配合补益脾肾、化瘀泄浊，不仅能够减轻患者临床症状，亦可延缓慢性肾衰的进展。对肝郁较明显者，可在补肾健脾基础上根据病情，疏肝解郁、调和肝脾、解郁安神。

2 辨证施治

2.1 疏肝解郁 兼见情志抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，急躁易怒。郁怒伤肝，肝失调达，疏泄失常，而致肝气郁结，故见肝气郁结的症状。郁则气滞，气机壅滞而致气郁，气郁又可以化火，出现急躁易怒、口苦而干等症状。方用四逆散合栀子豉汤加减。

2.2 调和肝脾 兼见情志抑郁或易怒，神疲乏力，气短懒言，嗳气，纳少，便溏。肝与脾关系密切，肝失疏泄致脾失健运，为木横侮土。脾失健运，气滞湿阻，致肝气疏泄失常，为土壅侮木，方用四逆散合六君子汤加减。

2.3 解郁安神 兼见情志抑郁，心神不宁，失眠多梦，睡后易醒，健忘。情志不畅，郁而化火，心肝火旺，心火亢逆于上，不能下交于肾而温肾水，致使心肾不交，故见心神不宁、失眠多梦等症状。方用四逆散合交泰丸加减。

3 情志调整

慢性肾衰竭病情迁延难愈，临床表现轻重不一，病情反复，病程长，至后期临床症状明显，并发症层出不穷，需要终身治疗，最终得面对透析等治疗。患者容易出现抑郁、焦虑、悲观失望等不同程度的心理问题，不仅影响治疗效果，而且还会加重病情，导致肾功能持续进展。所以，段教授认为慢性肾衰竭患者在药物治疗的同时，应注意调养情志，移情易性，这对提高疗效至关重要。积极与患者沟通，了解患者目前的心理状态，存在问题等。向患者讲述疾病的一些相关知识，治疗方案的有效性和安全性，认真倾听患者的诉说，引导其释放内心的压力，对其存在的疑虑作耐心细致的解答，给予理解、鼓励、支持、安慰，使其能够正确面对疾病，保持心情舒畅，逐步树立战胜疾病的信心和勇气。

4 医案举隅

案1患者，男，53岁。2015年10月8日初诊。乏力1年余，发现血肌酐升高8个月。患者1年余前出现乏力、夜尿增多，未予重视。8个月前因乏力加重于当地医院查血肌酐530 μmol/L，建议行动静脉内瘘作替代治疗准备，患者因恐惧而拒绝故来诊。刻下症见：情志抑郁，急躁易怒，口苦，倦怠乏力，纳谷不馨，夜寐欠安，夜尿4~5次，大便干结，舌质淡紫苔白腻，脉沉弦。既往高血压病史13年，血压最高达180/110 mm Hg。实验室检查：尿蛋白1+，尿蛋白定量1.2 g/d，尿素氮27 mmol/L，血肌酐 562 μmol/L，血尿酸 589 μmol/L，血常规示血红蛋白92 g/L。西医诊断：慢性肾衰竭Ⅲ期，高血压性肾病，高血压病3级（极高危）。中医诊断：慢性肾衰，辨证：属肝郁肾气不固兼湿瘀互结。治法：疏肝解郁、补肾固摄、化瘀泄浊。处方：柴胡12 g，枳实12 g，白芍15 g，栀子12 g，豆豉10 g，菟丝子15 g，枸杞子12 g，覆盆子10 g，车前子10 g（包煎），巴戟天15 g，淫羊藿15 g，黄连6 g，紫苏叶10 g，生大黄10 g（后下），六月雪15 g，丹参30 g，当归15 g，三七粉5 g（冲服）。每日1剂，水煎400 mL，分2次服。同时疏导患者情绪，使其认识到不良情绪对治疗效果的负面影响，帮助其树立战胜疾病的信心。同时对其进行心理疏导，言语安慰患者。连服14剂，患者诸症明显好转，复查肾功能：尿素氮21 mmol/L，血肌酐497 μmol/L，血尿酸521 μmol/L。守前方生大黄改熟大黄10 g通腑泄浊，复查血肌酐465 μmol/L，患者情绪平和，已经能够正确面对疾病，积极配合治疗。守方加减治疗，1个月定期复查，患者病情稳定，坚持于门诊口服中药汤剂治疗，随访至今，血肌酐稳定在390~470 μmol/L。

按语：此案患者因外院建议血液透析而情志不畅，肝气郁滞，郁久化火，则见急躁易怒，口苦。此外患者为中老年男性，肾气渐亏，加之摄生不慎等因素，使肾气愈亏，肾气不足，固摄无权，临床出现倦怠乏力，夜尿频多。久病入络，肾虚致瘀；肾元亏虚，开阖失司，湿浊潴留，蕴于中焦，脾胃升降失常，结合临床所见，患者多兼见纳谷不馨，舌质紫、苔腻等瘀血湿浊内阻见症。综上我们总结本案病机为肝气郁滞、肾气不足，气化不利，固摄无权，兼瘀血湿浊内阻，治以疏肝解郁、补肾固摄、化瘀泄浊为法。方取 “四逆散”疏肝解郁，栀子豉汤清热除烦；五子衍宗丸补肾填精；巴戟天、淫羊藿补肾益精生髓；黄连、紫苏叶和胃降逆泄浊；大黄苦寒沉降，通腑泄浊；六月雪味苦辛，能活血散瘀，通经利水，清热解毒，使邪毒从小便而解，湿浊得化，有效降低血肌酐水平［3］；丹参、当归、三七活血祛瘀。诸药共用，疏肝补肾化瘀泄浊，攻补兼施。

案2患者，女，61岁。2014年7月23日初诊。既往慢性肾炎病史12年，2年前发现血肌酐升高。就诊时症见倦怠乏力，腰膝酸软，纳减，胸闷心烦，喜叹息，夜难入寐，大便不爽，舌质紫红苔薄黄腻，脉沉弦。实验室检查：尿素氮16.1 mmol/L，肌酐225 μmol/L，血红蛋白104 g/L，尿常规：蛋白2+，潜血1+。B超示双肾弥漫性病变。西医诊断：慢性肾衰竭Ⅱ期，慢性肾小球肾炎。中医诊断：慢性肾衰，辨证属肝郁脾肾气虚兼浊瘀互结。治法：疏肝解郁安神、补益脾肾、化瘀泄浊。处方：柴胡12 g，枳实12 g，白芍15 g，黄连8 g，肉桂2 g，黄芪30 g，党参15 g，白术10 g，茯苓15 g，巴戟天15 g，淫羊藿15 g，肉苁蓉15 g，陈皮10 g，姜半夏10 g，生大黄10 g（后下），六月雪15 g，当归15 g，泽兰30 g，水蛭5 g，炙甘草10 g。每日1剂，水煎400 mL，分2次服。同时疏导患者情绪，使其认识到不良情绪对治疗效果的负面影响，帮助其树立战胜疾病的信心。以上方为主方加减，服14剂后，患者临床症状明显减轻，乏力、腰酸症状改善，纳食好转，胸闷心烦、夜难入寐明显缓解，精神好转。复查肾功能示：尿素氮14.6 mmol/L，肌酐186.5 μmol/L。此后，患者规律复诊，随症加减，坚持用药，诸症悉除，情绪稳定，门诊随诊至今治疗4年，肾功能稳定。近期复查血肌酐158 μmol/L。

按语：此案患者久患肾病，病程缠绵，长时间就医，致使肝气郁结，郁而化火，心肝火旺，心火亢盛，心肾不交终致胸闷心烦、夜难入寐。再者根据临床观察本病确属本虚标实，阴阳乖乱，开阖失调。脾肾虚损为本，湿浊瘀血壅扰为标，故临症见乏力、腰膝酸软、纳减、舌质紫红、苔薄黄腻，脉沉弦。综上所述，辨证属肝郁脾肾气虚浊瘀互结证，治以疏肝解郁安神、补益脾肾、泄浊化瘀为法。方取 “四逆散”透邪解郁、疏肝理脾；“交泰丸”交通心肾、清火安神；黄芪、党参、白术、茯苓补气健脾；巴戟天、淫羊藿、肉苁蓉补肾益精；陈皮、半夏和胃降逆泄浊；六月雪、生大黄清热解毒、通腑降浊；当归、泽兰、水蛭活血祛瘀通络。诸药合用，疏肝理气、解郁安神、健脾益肾、升清降浊、活血化瘀，达到治疗目的。

5 结语

大多数慢性肾衰患者多因病程长、恐惧进入透析、经济负担等多方面的担忧而导致情志不舒，情志不调导致气机郁滞，常常可加快慢性肾衰的进程。故段教授在慢性肾衰的诊治中，于补益脾肾、泄浊化瘀的同时，尤重“肝郁”，主张调畅情志、调畅气机，强调疏肝理气、调和肝脾、解郁安神。另外，对患者应重视心理疏导和精神治疗，帮助患者树立战胜疾病的信心，保持心情愉快亦很重要。综上所述，通过中医药及情志干预调节肝郁是延缓慢肾衰进展的一种有效手段。