程晓晓，涂开家，于晓红，邓颖辉，夏丽娜，李隆玉

0 引言

卵巢混合性生殖细胞-性索-间质肿瘤（mixed germ cell-sex cord-stromal tumors, MGSCT）是一种非常少见、与一般性腺母细胞瘤不同的肿瘤。在2014版的WHO卵巢肿瘤组织学分类中已将非性腺母细胞型生殖细胞-性索-间质肿瘤归入为未分类混合生殖细胞-性索-间质肿瘤[1]。该肿瘤含有两种不同的细胞类型，具有完全不同的胚胎起源，比由相同细胞组成的性腺母细胞瘤少见得多。疾病预后与所含的生殖细胞的类型有关，易在临床病理诊断中误诊，故将本院术后病理检查中所发现的1例进行报道，并对其临床病理特征、诊断、鉴别诊断、治疗、随访进行报道，以期为临床工作提供参考。

1 临床资料

患者，女，25岁，因自感下腹部包块1年，于2016年3月6日入院。2015年3月自感触及下腹部包块，2015年10月感包块持续性增大，无阴道不规则出血、无下腹部胀痛等不适。妇检子宫前壁可触及直径约6 cm实性包块，子宫轮廓不清。（盆腔）彩超：子宫前方见86 mm×85 mm×69 mm的混合回声，边界清楚，内部回声不均匀，可见不规则液性暗区，CDFI见较丰富血流，探及动脉频谱，RI： 0.38。右卵巢常大。子宫直肠窝见液暗27 mm×12 mm。E2（81.68 pg/ml）、P0、睾酮、PRL、LH、FSH、CA125、AFP均正常范围。剖腹探查左卵巢见一直径约7 cm囊实性包块，表面光滑，与周边无粘连。子宫及右附件均未见明显异常。患者无腹水，探查肝、脾、胃、大网膜外观正常，盆腔及腹腔腹膜表面光滑，无异常。术中快速病理诊断：（左附件）性索-间质肿瘤，倾向纯性索间质肿瘤，予以左侧附件切除+左侧盆腔淋巴结清扫术+大网膜切除术。术后第二天，患者感视物模糊，体格检查提示左眼正常，右眼内聚困难，其他方向活动正常，面部对称，伸舌居中，四肢痛觉、运动正常，腱反射（++），病理征阴性。神经内科会诊诊断：眼外肌（右内直肌麻痹）类癌综合征？予以维生素B1、ATP、甲钴胺治疗。出院后4月，患者左眼活动正常，视物正常。术后诊断：（左侧）卵巢混合性生殖细胞-性索-间质肿瘤IA1期。术后未补充化疗。

既往史：既往无特殊疾病史。 婚育史：平素月经规则，21岁结婚，21岁生育，性生活正常，G3P2，顺产两女，产后性生活一直未采取避孕措施。随访：患者术后出院至今已有2年6月，术后定期随访，无疾病复发及远处转移征象。病理检查：大体观：送检左侧附件为一囊实性完整包块，表面光滑，大小约9 cm×8 cm×7 cm，包块切开后见包块内呈囊实性，囊性部分见淡黄色清亮液体，实性部分见质脆的淡红色灰鱼肉样组织，经甲醛浸泡后，切面呈灰白色、灰黄色相间，质嫩。镜下观察：（左附件）不能分类的混合性生殖细胞-性索-间质肿瘤，肿瘤性索-间质成分大部分由环小管状性索肿瘤和中分化支持细胞瘤构成，排列成索状、梁状、团块状或不规则状, 可见性索间质细胞与单个或少数生殖细胞密切混杂，生殖细胞大而圆、胞质透亮、核大居中，标本以域以性索间质成分占优势，未见钙化。输卵管黏膜阴性，（大网膜）脂肪组织阴性，盆腔摘除6组淋巴结均未见癌累及。免疫组织化学结果：Er-、Pr-、P53散在弱+、Ki67 7%～8%，SALL-4部分+、CD117部分+、PLAP部分+、EMA-、AE1/AE3+、Vim++、MPO-、S-100-、AFP-、CD30-，见图1。病理诊断：混合性生殖细胞-性索-间质肿瘤。

2 讨论

混合性生殖细胞-性索-间质肿瘤是由生殖细胞和性索间质衍生物紧密混杂在一起组成的非性腺母细胞性肿瘤，本文报道的案例成分组成包括环小管状性索肿瘤、中分化支持细胞及无性细胞瘤，其中仅无性细胞瘤为恶性生殖细胞成分，余为性索-间质成分。查阅本院2009年至今的所有病理报告，仅有1例该病理类型的患者。2014版WHO卵巢肿瘤组织学分类中已将非性腺母细胞型生殖细胞-性索-间质肿瘤归入为未分类混合生殖细胞-性索-间质肿瘤[1]。形成三个基本的组织学模式，肿瘤形成：（1）索样或梁状型，其间有柱状或大圆形细胞聚集，周围围以丰富的纤维结缔组织间质，间质可以疏松水肿没有结构或致密、透明。（2）管状结构，瘤细胞由实性管状结构构成，周围以纤细的纤维结缔组织间隔，小的上皮性索细胞排列在周边，并围在生殖细胞周围。生殖细胞体积较大，胞质透亮，胞质内的糖原和脂质与无性细胞瘤相似，核大，空泡状，有明显的核仁。（3）杂乱型，弥漫生长模式，随意分布排列。通常发生于基因型正常的女性，具有正常的46，XX核型[2], 文献仅有1例染色体为单体22的个案报道[3]。本文中患者无并发性腺发育不良体征，解剖结构、表现型均正常，因家庭经济状况，未接受染色体检查，但患者正常生育两女。

图1 卵巢混合性生殖细胞-性索-间质瘤组织HE染色及免疫组织化学图片Figure1 HE staining and immunohistochemical pictures of mix germ cell-sex cord-stromal tumor tissues

文献中仅有几例关于该疾病的详细报道。该肿瘤含有两种不同的细胞类型，具有完全不同的胚胎起源，比由相同细胞组成的性腺母细胞瘤少见得多。查阅我院自2009年1月至2017年12月所有因卵巢疾病行手术治疗的患者，该病理类型仅此1例。文献报道中以10岁以下女婴和青春期前的幼女多见，偶见于绝经后女性[2,4]，翻阅既往所发表的文献发现，发生于青春期后期的女性病例较少，仅6例[5-7]。该疾病首次报道的是1例30岁女性的子宫底部复发性肿瘤[6]。文献报道，3例患者术后正常妊娠，无明显内分泌症状，但在青春期前的患者，可出现性早熟[2,8]。本例患者术后突发性的眼外肌（右内直肌麻痹），神经内科主任医师会诊综合考虑为类癌综合征，是否与内分泌特性相关仍值得探讨。肿瘤发生多为单侧，文献报道中，仅2例累及双侧附件[9]。约10%的MGSCT混合的生殖细胞为恶性成分[5]。该肿瘤合并的成分可多样化，如大量杯状细胞和嗜银神经内分泌细胞[10]，以及上述提到的卵黄囊瘤、绒毛膜癌和未成熟畸胎瘤等[11]。目前为止，文献中有9例记录比较完整的病历资料，其中3例患者年龄分别为26、31、43岁，术后病理合并无性细胞瘤；另外1例26岁女性及5例4～16岁的青春期前女性，则合并有其他成分的恶性生殖细胞，如卵黄囊瘤、绒毛膜癌和未成熟畸胎瘤[8]。该9例患者中，3例行单侧附件切除术和术后放射治疗，随访2～7年无疾病复发迹象。1例术后辅以顺铂为基础的化疗，治疗后随访5年无复发。但合并的恶性生殖细胞肿瘤为非无性细胞瘤的患者则预后较差，经患侧附件切除及术后辅以化疗后，5例中有3例因疾病复发转移而死亡。本例中，肿块中合并的恶性成分为无性细胞瘤，也是最常见的恶性生殖细胞肿瘤，患者术后随访截止2018年5月，无临床复发迹象。

该疾病应与恶性生殖细胞肿瘤相鉴别。含有恶性生殖细胞成分的MGSCT，如生殖细胞占主导地位的MGSCT病例易与生殖细胞肿瘤混淆，而生殖细胞肿瘤过度生长又极易忽略性索间质成分。鉴定混合生殖细胞-性索-间质肿瘤，免疫组织化学可协助诊断。本案例中，SALL-4、PLAP代表生殖细胞特异性指标部分阳性表达，CD117为性索间质代表性指标亦部分阳性表达，EMA、AE1/AE3的表达可有助于与卵巢上皮性癌鉴别，MPO表达情况可有助于与粒细胞肉瘤鉴别，CD30可有助于与淋巴瘤相鉴别，S-100则可有助于与神经元肿瘤鉴别。

在大多数肿瘤局限于卵巢的病例中，行保留生育功能的手术治疗后预后通常较好[10]。文献中曾报道过的无病生存期为1～15年，其中有3例复发或转移[6,12]。混合生殖细胞-性索-间质肿瘤的主要治疗方法是切除患侧附件，如混合有恶性生殖细胞成分，可同时行患侧盆腔淋巴结清扫、大网膜切除、腹主动脉旁淋巴结活检术，保留健侧附件和患者生育功能。本例患者行保留生育功能的肿瘤细胞减灭术，术后因患者临床-病理分期为ⅠA1期，未补充化疗。

综上，本案例为罕见的卵巢恶性肿瘤，含有多种细胞成分，临床表现及治疗各异，首诊医生的诊断及鉴别至关重要，以便给患者提供规范化的治疗，为患者保留生育功能提供可能。合并无性细胞瘤的混合性生殖细胞-性索-间质肿瘤通常预后较好。