罗 恒 刘卢平 穆 威 张继红

心力衰竭是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力，以及液体潴留，在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心力衰竭[1]。慢性心力衰竭(CHF)西医以急性期改善血流动力学，调节神经内分泌，抑制心肌重塑以及细胞凋亡的慢性生物学治疗，但目前临床还缺乏显著有效的治疗药物和方法[2]。真武汤出自医圣张仲景的《伤寒论》，是临床常用的治疗心肾阳虚水泛证的方剂，有着悠久的历史和较好的疗效。笔者在西医规范化治疗的基础上，加用加味真武汤对比观察阳虚水泛型慢性心力衰竭患者的临床疗效，以期对临床有一定的指导意义。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2016年3月—2017年9月在我院中医科住院的符合阳虚水泛型慢性心力衰竭的患者，将其随机分成2组。对照组50例，其中男28例，女22例;年龄45～76岁，平均(62.7±8.2)岁。治疗组51例，男27例，女24例；年龄43～79岁，平均(61.2±10.6)岁。2组在性别、年龄、心功能、原发疾病等方面均无显著差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2诊断和排除标准慢性心力衰竭诊断标准参照Framingham 标准[3]，CHF心功能分级标准按NYHA心功能分级法[4]进行分级。中医辨证标准参照中医《内科学》第二版[5]相关证型辨证。主证：心悸，气短，动则加重，形寒肢冷、尿少肢肿，面色苍白或晦暗，口唇青紫，舌淡黯，苔白，脉沉弱。排除标准：对本研究所使用药物过敏或者严重的咳嗽；伴肝、肾、肺等重要脏器功能严重障碍；既往有心脏手术史，严重瓣膜病、永久性心房纤颤等心系疾病。

1.3治疗方法对照组按《中国心力衰竭诊断治疗指南2014》[1]中拟定的治疗方案：利尿剂、醛固酮受体抑制剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或者血管紧张素受体拮抗剂(ARB)和β受体阻滞剂等标准化治疗。治疗组在上述对照组的基础上加用加味真武汤治疗，由我院自动煎药机浓煎100 ml/袋，一日2次，口服，7～14 d为一个疗程。加味真武汤方剂组成：炮附片 10 g，茯苓 40 g，炒白术 30 g，白芍 20 g，干姜 15 g，黄芪 50 g，葶苈子 30 g，泽泻 40 g，猪苓 10 g，桂枝 20 g，益母草 15 g，牛膝 40 g。

1.4观察指标及疗效标准

1.4.1疗效标准依据中华人民共和国卫生部制定的《中药新药临床研究指导原则》[6]中的疗效标准制定：显效：心衰基本控制或心功能提高2 级以上者；有效：心功能提高1 级但不及2级者；无效：心功能提高不足1级者；恶化：心功能恶化1级或1级以上。

1.4.2中医证候评分根据《中药新药临床研究指导原则》[7]的症状分级量化表，在治疗前后评定心悸、气短、咳嗽、肢肿、腹胀、肢冷评分，以无、轻度、中度及重度对应评为0、2、4、6 分。

1.4.3N末端B型利钠肽前体(NT-proBNP)检测采集2组患者空腹静脉血3 ml， 采用SSJ-2 型多功能免疫检测仪及配套试剂(瑞莱生物工程有限公司)进行检测。正常参考范围：<250 ng/L。

1.4.4左室射血分数治疗前及治疗6周后采用彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2.0～2.5 MHz，测定患者左室射血分数(LEVF)。

2 结果

2.12组患者临床疗效比较见表1。

表1 2组患者临床疗效比较 (例，%)

注：2组患者总有效率比较，P<0.05

2.22组患者中医证候评分比较见表2。

表2 2组患者中医证候评分比较 (例，

注：与本组治疗前比较，1)P<0.05；与对照组治疗后比较，2)P<0.05

2.32组患者左室射血分数比较见表3。

表3 2组患者左室射血分数比较 (例，

注：2组左室射血分数比较，P<0.05

2.42组患者治疗前患者后NT-proBNP变化比较见表4。

表4 2组患者治疗前后NT-proBNP变化比较 (例，

注：2组左室射血分数比较，P<0.05

3 讨论

慢性心力衰竭是以心悸、气喘、肢体水肿为主症一个病证，多发于胸痹心痛、心悸、心痹等疾病，是各种心脏疾病的最终转归，基本病机为心之气血阴阳虚衰，脏腑功能失调，心失所养，血脉瘀阻所致。阳虚水泛型为临床常见证型，常用真武汤治疗。我科通过加味真武汤治疗阳虚水泛型慢性心力衰竭患者疗效较好。

加味真武汤是在真武汤的基础上加用黄芪、葶苈子、泽泻等药物。黄芪具有益气固表、利尿、生肌、托毒排脓等功效，黄芪含有黄芪多糖、黄芪皂甙、氨基酸、黄酮及微量元素等成分。黄芪通过减少TNF-α的形成，阻止细胞内凋亡途径的产生；黄芪可增强心肌收缩力，通过抑制磷酸二酯酶以及激活剂，调节蛋白的活性，减少CAMP 分解，增加钙离子内流和肌聚网内钙离子的释放，加强心肌细胞兴奋-收缩耦联，产生强心作用，其作用强度与剂量呈正相关，其作用类似洋地黄正性肌力作用[7]。南葶苈子水提液具有抑制小鼠和大鼠心肌肥大、心室重构的作用，其机制可能与抑制交感神经系统兴奋性及抑制Ang I、ALD 等神经内分泌因子激活有关[8]。泽泻水提取物、乙醇提取物、24-乙酰泽泻醇A 均有明显的利尿作用，并且24-乙酰泽泻醇A 和泽泻乙醇提取物的利尿作用无显著性差异，是泽泻利尿的活性成分之一[9]。真武汤是医圣张仲景《伤寒论》中温阳利水的代表方，主治少阴病阳虚水泛证。真武汤能够纠正醋酸氢化可的松肾阳虚大鼠及小鼠下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴受抑状态，其机制可能为真武汤有效成分通过兴奋下丘脑-垂体单位功能状态，改善下丘脑渗透压感受器的敏感性，提高神经分泌细胞的阈值，拮抗肾上腺皮质及各带细胞的萎缩和退行性改变，提高肾小球系膜细胞和内皮细胞功能。由此推断真武汤“温阳”功效的机制之一可能是有效物质参与调节下丘脑-垂体单位功能状态，兴奋HPA 轴[10]。刘中勇等[11]发现真武汤能够改善心室重塑，缓解心肌肥厚，抑制心衰的发生，此作用可能与激活TGF-β/JNK 信号有关，TGF-β/JNK 通路在心衰以及心室重构过程中具有重要作用。陈国庆等[12]真武汤对CHF心肌细胞凋亡有良好的抑制作用，作用与依那普利组相当，抑制心肌细胞凋亡为该方改善CHF 的主要机制之一。

本研究结果显示2组慢性心力衰竭患者在治疗前后，治疗组较对照组临床疗效增加，中医证候评分明显改善、左室射血分数提高、NT-proBNP明显降低，中西医结合较单纯西医治疗效果明显增加，对临床有一定的指导意义。