陈鲁峰 王庆敏 高建平 郑庆丰 朱青川 胡冬平 李毅嵩 吴志君

随着人口老龄化，骨质疏松性骨折已经成为全世界共同关注的健康问题，而椎体压缩骨折是最常见的骨质疏松性骨折[1]。目前临床对于老年骨质疏松性脊柱压缩性骨折( Osteoporotic Vertebral Compression Fracture，OVCF)的治疗主要以手术为主，但手术治疗破坏了局部的血运及改变病变椎体强度。促进骨形成、减少骨量丢失、提高全身骨强度以达到预防再骨折，这些是手术治疗无法解决的问题。因此，临床上常采取外科治疗骨折的同时强调使用合理的抗骨质疏松药物如抑制骨吸收或促进骨骼矿化的药物[2]，以避免骨质疏松加重或发生再骨折。中医药治疗可明显改善骨质疏松性椎体压缩骨折患者的脊柱功能，提高骨密度[3]。本课题组拟加味身痛逐瘀汤治疗OVCF患者60例，现总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2016年9月—2018年3月住院患者120例，随机分为4组，每组30例。实验组A(保守治疗加味身痛逐瘀汤组)：30例患者共计42 个伤椎，其中男9 例，女21例；患者年龄 62～85 岁，平均 (69.2±3.4)岁。对照组A(鲑鱼降钙素保守治疗组)：30例患者共计39 个伤椎，其中男8例，女22例；患者年龄63～88 岁，平均 (70.1±3.5)岁。实验组B(手术治疗加味身痛逐瘀汤组)：30例患者共计45 个伤椎，其中男7例，女23例；患者年龄 61～87 岁，平均 (69.8±3.6)岁。对照组B(手术治疗鲑鱼降钙素(密钙息)组)：30例患者共计43个伤椎，其中男7例，女23例；患者年龄60～85岁，平均 (68.2±4.4)岁。实验组、对照组患者的一般资料差异无统计学意义 (P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入标准1)符合西医诊断标准；2)符合中医诊断标准；3)骨密度测定骨质疏松；4)年龄女性≥60岁，男性≥70岁；5)无急诊手术治疗指征；6)签定知情同意书。

1.3方法

1.3.1保守治疗方法患者绝对卧床，背部持续垫枕(从5 cm开始逐步增加至15 cm左右)。背部疼痛VAS评分6分以下开始腰背肌肉功能锻练。具体方法有：1)五点桥式法：骨折早期，仰卧位，以头部、双侧肘关节，双侧足跟支撑，背部尽量后伸，每日4～5组，每组20～30次。2)三点桥式法：骨折中后期，仰卧位，以头、双足三点支撑，全身腾空锻炼。4～6周后必要时可佩戴腰围或支具，练习站立行走。8～12周后，佩戴腰围或支具正常行走。患者住院期间医生指导家属做好家庭康复训练的辅导工作。保守治疗有培训全区医生和护士。

1.3.2手术治疗方法取俯卧位，C型臂X线机透视下体外定位进针点，做好标记。常规消毒铺巾，局部麻醉，透视下将通道经皮经双侧伤椎椎弓根进入椎体的前1/3处，调制骨水泥，开始拔丝后透视下将骨水泥注入到椎体体，全程密切观察骨水泥在椎体内的弥散情况及有无静脉显影、渗漏等。骨水泥用量中胸椎3 ml,胸腰段4.5～6 ml，腰椎6 ml，骨水泥硬化后拔出穿刺针。术后所有患者平卧1 h后可翻身，1 d后腰围保护下可下地。为避免手术效果的差异，手术由同一组医生完成。

1.3.3用药方法实验组A(保守治疗加味身痛逐瘀汤组)：加味身痛逐瘀汤(颗粒)，水冲服，每日1剂。1个月为一个疗程，连续3个疗程。对照组A(鲑鱼降钙素保守治疗组)：鲑鱼降钙素(密钙息)50 IU，肌注，每日1次，连续应用1个月；鲑鱼降钙素(密钙息)鼻喷剂，每日1次，连续应用2个月。实验组B(手术治疗加味身痛逐瘀汤组)：加味身痛逐瘀汤(颗粒)，水冲服，每日1剂。1个月为一个疗程，连续3个疗程。对照组B(手术治疗鲑鱼降钙素(密钙息)组)：鲑鱼降钙素(密钙息)50 IU，肌注，每日1次，连续应用1个月；鲑鱼降钙素(密钙息)鼻喷剂，每日1次，连续应用2个月。

1.4疗效判定标准本研究根据《中医病证诊断疗效标准》评定疗效，其中显效：患者经临床治疗后，其骨折愈合，且腰部无不适症状，功能得到完全恢复或基本恢复正常；有效：患者经临床治疗后，其骨折愈合，腰痛症状基本消失，且与治疗前相比患者的腰段外观及主体形态均得到了显著改善；无效：患者经临床治疗后仍存在局部疼痛症状，且局部畸形无改变、存在功能障碍[4]。

2 结果

2.1各组患者疗效比较治疗3个月后实验组和对照组患者临床治疗皆显著有效，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 4组患者临床治疗效果比较 (例，%)

2.2各组患者治疗前后疼痛视觉模拟评分(VAS)评分情况比较实验组和对照组患者治疗前与治疗后的VAS评分均差异显著，实验组患者均显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3各组患者治疗前后腰椎骨密度变化情况比较实验组和对照组患者治疗前骨密度比较差异无统计学意义(P>0.05)；实验组和对照组患者治疗后的骨密度均得到了显著改善，且实验组患者的改善程度优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 各组患者治疗前后VAS评分改善情况比较 (例，

注：与同组治疗前比较，1)P<0.05；与对照组治疗后比较，2)P<0.05

表3 各组患者治疗前后骨密度情况 (例，

注：与同组治疗前比较，1)P<0.05；与对照组治疗后比较，2)P<0.05

3 讨论

老年骨质疏松性椎体压缩性骨折是临床常见的骨折病，由于骨量减少以及骨密度降低，从而诱发骨骼脆性增加，患者表现为低能量损伤引起难以忍受的腰背部的疼痛[5]，俯仰动作受限，老年人是本病的常见人群[6]。 老年骨质疏松性症为低转换，OVCF患者骨折愈合缓慢，研究表明[7]骨折8周之后,骨质疏松性骨折显示破骨细胞仍很活跃,骨吸收旺盛,胶原纤维形成不足,矿化相对较少, 新骨形成和骨痂的成熟均显延迟。骨愈合的形态学特点为胶原排列紊乱, 板层骨形成迟缓, 骨小梁纤细, 特别是软骨性骨痂发育为成熟骨痂, 被明显推迟。而且骨痂的质量与力学强度均低于非骨质疏松性骨折的骨痂。故临床上需要积极多方面治疗老年骨质疏松症，调节骨代谢，提高骨密度，促进骨愈合，改善患者生活质量。目前用于防治骨质疏松症的西药主要有基础性用药如钙剂和维生素D的补充、骨吸收抑制剂、骨形成促进作用的制剂3大类。鲑鱼降钙素能有效抑制骨吸收、促进骨形成，利于骨折愈合，临床上广泛的应用于治疗老年骨质疏松性椎体骨折，但相比中药，价格昂贵。

老年骨质疏松性椎体压缩性骨折属中医学“骨痿”“骨痹”等的范畴，为“本虚标实”之证，本虚指患者素体肝肾亏虚，标实即指骨折后导致的气滞血瘀。中药治疗骨伤有着悠久的历史，强调根据老年骨质疏松症的中医证候遣方用药。总的治疗原则是补肾壮骨、健脾益气、活血通络。随着学者对中药进行大量的研究，中药促进愈合的机制已得到一些实验证实，中药通过对骨生长因子的调控，提高骨痂钙、磷、胶原含量升高骨密度，改善骨生物力学性能，有利于骨折愈合[8]。《医林改错》云: “元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。因此予以活血化瘀之法，加速体内气血运转，营养骨髓改善骨质疏松。本课题以此为研究出发点，应用加味身痛逐瘀汤治疗老年骨质疏松性椎体压缩性骨折，旨在活血化瘀、补肾健脾、强筋壮骨。加味身痛逐瘀汤(颗粒)组成：秦艽10 g，羌活6 g，香附10 g，杜仲5 g，山药15 g，川芎6 g，桃仁10 g，红花10 g，当归10 g，没药6 g，牛膝10 g，熟地黄15 g，甘草5 g，五灵脂10 g。方中桃仁破血行滞而润燥，红花活血袪瘀以止痛，共为君药；秦艽、川芎助君药以活血通络；牛膝活血通经、引血下行，五灵脂入血分，活血化瘀，善于止痛，共为臣药；当归养血活血，配合诸活血药，使袪瘀而不伤阴血，山药健脾、固肾益精，杜仲补益肝肾、强壮筋骨，熟地黄滋补肾阴，填精益髓，羌活解表祛湿止痛，没药活血止痛，共为佐药；甘草调和诸药，为使药。全方共奏活血祛瘀止痛，补肾健脾、强筋壮骨之效。

从本研究的结果可以看出，加味身痛逐瘀汤可减轻老年性骨质疏松性脊柱压缩性骨折患者临床症状，提高患者骨密度，是治疗OVCF的有效方法。与鲑鱼降钙素比较，疗效相似，但费用降低。

本研究不足之处，样本量小、随访时间较短，只评价短期疗效，无长期效果评价、实验方案设计不尽合理等。本研究用药时间设定为3个月，日后需要进一步研究全理的用药时间。 因此，在以后的工作中，拟通过实验和临床研究，进一步挖掘归纳加味身痛逐瘀汤对骨质疏松症的作用及其机制，加强对骨质松症病因病机的认识，建立辨证论治的统一标准和规范。