林华芳 何剑全

骨质疏松症(Osteoporosis, OP)发病率已跃居世界各种常见疾病的第6位[1]。一项荟萃分析显示，2012年—2015年，我国OP的患病率为27.96%，随着年龄的增加，女性患病率高于男性(25.41%>15.33%)[2]。其中老年性骨质疏松(II型骨质疏松)多见于70岁以上，具有“四高一低”的特点，即高发病率、高死亡率、高致残率、高费用和低生活质量[3]。老年性骨质疏松症属于中医学的“骨痿”“骨枯”“骨痹”等范畴。根据《中西医结合诊治骨质疏松症》和《中医药防治原发性骨质疏松症专家共识(2015)》[4]，将老年性骨质疏松症的中医证型分为肾阳虚型、肝肾阴虚型、脾肾阳虚型和气滞血瘀型，其中以脾肾阳虚型较为常见[5]。本研究在口服钙剂的基础上加用巴戟天丸治疗骨质疏松之脾肾阳虚证，疗效显著。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2017年3月—2018年3月厦门大学附属中山医院及厦门市湖里区殿前社区卫生服务中心门诊收治的80例老年性骨质疏松症患者，将其按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组40例。其中对照组脱落11例，观察组脱落8例，最后2组剩余61例。观察组32例：年龄70～77岁，平均年龄(72.60±2.06)岁；男女比例为11∶21。对照组29例：年龄70～79岁，平均年龄(72.86±2.676)岁；男女比例为8∶21。2组在年龄、性别、身高、体质量、BMI的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2诊断标准所有患者均符合《原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)》[6]中的诊断标准，并符合《中医病证诊断疗效标准》[7]中的脾肾阳虚证。

1.3纳入与排除标准纳入标准：1)符合中西医诊断标准，经2位副主任医师诊断中医证型一致；2)年龄70岁以上；3)对本研究知情并签署知情同意书。排除标准：1)合并严重心、肝、肾、血液系统功能、内分泌系统疾病者；2)合并精神类疾病及认知障碍者；3)近6个月内使用影响骨代谢药物者，近1年内使用抗骨质疏松中药治疗者；4)由类风湿关节炎、甲状旁腺激素功能亢进、骨软化症、肿瘤、药物使用等引起的继发性骨质疏松者。

1.4方法

1.4.1治疗方法2组均给予碳酸钙D3片(商品名：钙尔奇，惠氏制药有限公司生产)，0.6 g/次，每日1次，连续口服12周。在此基础上，对照组给予口服金匮肾气丸(北京同仁堂)，一次5 g，一日2次，连续口服12周；观察组给予巴戟天丸：巴戟天15 g，补骨脂15 g，小茴香6 g，丁香3 g，肉桂3 g，炮附片3 g。每日1剂，水煎，200～300 ml早晚温服，4周为一个疗程，共服用3个疗程。

1.4.2观察指标1)采用双能X线骨密度仪(GE Lunar Prodigy，美国)测量治疗前后骨密度指标：腰椎L1-4、股骨颈；2)由厦门大学附属中山医院检验科采用酶联免疫吸附法测定2组治疗前后骨代谢指标：骨钙素(Bone gla protein, BGP)、血清Ⅰ型原胶原N-端前肽(Procollagen type 1 N-peptide, P1NP)和空腹血清I型胶原交联C-末端肽(Serum C-terminal telopeptide of type I collagen，S-CTX)。

1.4.3疗效判断标准2组治疗前后患者腰背疼痛、腰膝酸软、夜尿增加、畏寒肢冷、神疲倦怠症状改善情况，症状分级量化评分标准为：症状严重且持续时间较长计3分，症状时重时轻反复发作计2分，症状较轻或偶有发作计1分，没有明显症状计0分。参照《中药新药临床研究指导原则》[8]：中医证候积分=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。治愈：中医证候积分减少>90%，显效：减少70%～90%，有效：减少30%～70%，无效：减少≤30%。总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。治疗期间监测心、肝、肾功能及血、尿常规，同时对不良反应进行评估。

2 结果

2.12组患者治疗前后临床症状改善情况比较治疗后2组腰背疼痛、腰膝酸软、夜尿增加、畏寒肢冷、神疲倦怠及总评分均显著下降(P<0.01)， 但观察组腰背疼痛，畏寒肢冷和总评分下降更为明显(P<0.01或P<0.05)。见表1。

表1 2组患者治疗前后临床症状改善情况比较 (例，

注：2组患者治疗后与治疗前比较，1)P<0.01；观察组与对照组治疗后比较，2)P<0.01，3)P<0.05

2.22组患者临床疗效比较治疗后观察组总有效率为87.50%，显著性高于对照组65.52%(P<0.05)。见表2。

2.32组患者治疗前后骨密度指标比较治疗后2组腰椎L1-4无统计学差异(P>0.05)。2组治疗前后骨代谢指标比较，治疗后2组S-CTX、BGP、P1NP均较治疗前下降，观察组S-CTX下降更为明显(P<0.01)，与对照组治疗后比较差异具有统计学意义(P<0.05)。

表2 2组患者治疗前后临床疗效比较 (例，%)

注：与对照组比较，χ2=4.157 ，P<0.05

表3 2组患者治疗前后骨密度、骨代谢指标比较 (例，

注：观察组治疗后与治疗前比较，1)P<0.01；观察组与对照组治疗后比较，2)P<0.05

2.42组患者不良反应发生情况比较2组治疗期间血常规、尿常规及心、肝、肾功能均未见异常，主要不良反应是腹胀，其中观察组出现2例(6.25%)，对照组出现2例(6.90%)，2组不良反应比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

历代医家认为原发性骨质疏松症病位在骨，基于“肾藏精”“肾主骨”理论，其基本病机是肾精亏虚，涉及肝、脾、肾三脏，病性有虚有实，最后精亏髓减，骨失所养而致。《素问·痿论》认为：“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿……水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿”；人至老年，天癸竭，肾中精气亏虚，骨髓不满，骨骼失于濡养，日久则骨痿。《石室秘录·痿病证治》中指出：“痿废之证，乃阳明火证肾水不足以滋之，则骨空不能立”，不仅指出了骨质疏松的病机在肾，与脾胃密切相关。脾肾二脏相互资生, 脾主运化，需肾阳之温煦，肾藏精气，有赖水谷精微补充。肾阳不足，火不生土，伤及脾阳，精微难布，亦损肾阳，导致骨失温煦，骨肉失养，渐至骨痿。因此，脾肾阳虚证是老年性骨质疏松的主要证型之一，应用补肾健脾中药治疗骨质疏松已成共识[4,6]。

《圣济总录》卷五十二曰：“治肾藏久虚，心腹冷痛，饮食无味，腰膝酸疼，烦倦少力，时多梦泄，耳内虚鸣。巴戟天丸方”。其组成为：巴戟天(去心)半两，补骨脂(炒)半两，茴香子(舶上者，炒)半两，木香半两，桂(去粗皮)半两，附子(炮裂，去皮脐，盐炒)半两[9]。用于治疗“骨痿”脾肾阳虚证。此方巴戟天补肾助阳，祛风除湿；“补骨脂，能暖水脏，阴中生阳，壮火益土之要药”，共为君药。已有研究表明巴戟天、补骨脂均具有促进骨形成和抑制骨吸收的作用[10～13]。茴香、木香温补脾阳，理气和胃，为臣药；少佐以肉桂、炮附片温经通脉，祛风寒湿邪止痹痛。本研究结果显示2组对脾肾阳虚症候群均有改善作用，在降低证候总积分方面，观察组优于对照组，主要体现在改善腰背疼痛和畏寒肢冷两个证候，且与临床总有效率也均优于对照组。

骨代谢和骨密度联合评估抗骨质疏松治疗的疗效优于单一骨密度诊断[14]。骨代谢在治疗后3个月即可检测出明显的变化，而用骨密度再监控药物治疗有明显的统计学意义至少需要1年的时间[15]，本试验2组腰椎及股骨颈的骨密度指标在治疗前后同样无明显变化，这可能与疗程有关。而相对于对照组，巴戟天丸治疗3个月后可显著降低S-CTX的表达(下降25.38%)，一方面可能因为巴戟天丸采用汤剂，起效相对快速；另一方面说明巴戟天丸抗骨吸收的作用更为突出。同时我们发现，2组在治疗后，P1NP和BGP也相对下降，但无明显统计学意义，这与骨重建过程中的偶联机制有关[16]，也验证了老年性骨质疏松，以增龄性成骨细胞功能降低，伴有破骨细胞活性的增强[17]。

综上所述，采用巴戟天丸可以改善老年性骨质疏松症脾肾阳虚型的临床症状，同时可降低患者S-CTX，说明具有一定抗骨吸收功效，但具体作用机制有待进一步研究。