金淑杰 王高娃 春莲 哈斯 代招弟 布仁巴图

内蒙古民族大学附属医院（内蒙古通辽 028000）

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一种常见的内分泌功能紊乱性妇科疾病，发病率为4%～15%［1-2］。该病临床特征主要表现为排卵功能紊乱或丧失、高雄性激素血症以及胰岛素抵抗，是引起女性月经紊乱以及无排卵性不孕症的主要原因，给患者身心健康及家庭关系造成严重影响［2］。克罗米芬作为临床上常用的促排卵药物，可通过抑制雌激素对下丘脑的负反馈作用进一步增加维持卵泡生长的雌激素与黄体生成素水平，具有一定的临床效果［3］。然而，患者对克罗米芬依从性差，长期服药易引发众多不良反应［4］。因此，发现并选择一种新的治疗方案对PCOS并不孕症患者至关重要。黄连素是一种生物碱，具有抗菌作用［5］。大量研究证实，黄连素对神经系统、心血管系统、内分泌系统等均有影响，并能改善PCOS患者胰岛素抵抗状态［5］。也有研究指出，黄连素联合促排卵药疗效增加，可增加PCOS患者试管婴儿的活产率，提高成功率［6］。先前关于黄连素的研究主要集中于该药的临床疗效方面，缺乏对患者内皮功能及内分泌指标影响的报道。2014年1月至2016年12月，本研究收集120例PCOS并不孕症患者的临床资料，探讨黄连素联合克罗米芬对患者的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析120例PCOS并不孕症患者的临床资料。其中，采用克罗米芬治疗60例（对照组），采用黄连素联合克罗米芬治疗60例（试验组）。纳入标准：入组患者诊治符合《PCOS的诊断和治疗专家共识》、美国生殖医学学会“鹿特丹专家会议”标准及欧洲《人类生殖和胚胎》标准［7-8］，并排除输卵管因素及男方因素造成的不孕；无其他脏器严重疾病；由患者或直系亲属知情同意并签署治疗知情同意书，提供患者的详细资料。排除标准：子宫损伤、疾病或发育不良；伴有心、肝、脾、肺、肾等重要脏器损伤；严重肝肾功能障碍；心脑血管疾病；中枢神经系统疾病以及自身免疫系统疾病；言语功能障碍及精神疾病；对试验药物有严重不良反应及禁忌症；卵巢早衰、甲状腺功能异常等引起排卵异常的疾病；未签署治疗知情同意书。对照组年龄（27.56±4.66）岁，不孕病程（3.11±1.05）年，体质量指数（body mass index，BMI）（27.15±3.08）kg/m2；试验组年龄（28.05 ±4.72）岁，不孕病程（3.27± 1.08）年，BMI（27.32±3.01）kg/m2。两组年龄、不孕病程、BMI具有可比性。本研究获得我院伦理委员会批准，且所有研究对象均知情同意。

1.2 治疗方法对照组患者于月经周期的第5天开始口服枸橼酸氯米芬胶囊（广州康和药业有限公司），50 mg/次，1次/d，连续服用5 d，3个月经周期为1个疗程，共2个疗程。试验组患者在对照组基础上同时口服黄连素（青岛黄海制药有限责任公司），400 mg/次，3次/d，连续服用14 d，3个月经周期为1个疗程，共2个疗程。

1.3 疗效观察指标及方法于治疗前及治疗后的月经第3～5天时（闭经患者B超下未见明显优势卵泡时），静脉采集患者清晨空腹血3～10 mL，3 000 r/min离心20 min后分离血清、血浆。分别于-80℃冰箱中保存待测。内皮功能指标包括血浆内皮素（ET）、纤溶酶原活性抑制物（PAI⁃1）、血管性血友病因子抗原（vWF：Ag）。内分泌指标包括黄体生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、总睾酮（T）、雌二醇（E2）、胰岛素、胰岛素抵抗指数（HOMA⁃IR）。其中，胰岛素、ET采用免疫放射分析法检测；PAI⁃1采用酶联免疫法检测；vWF：Ag采用乳胶加强免疫比浊法检测；LH、FSH、T、E2采用电化学发光法检测。HOMA⁃IR=胰岛素（μU/mmol）×血糖（mmol/L）÷22.5。采用B超于治疗后1个月检测卵泡直径和子宫内膜厚度。同房36 h后采用B超观察是否排卵，并在治疗后对患者进行3个月左右的随访，B超监测胎心搏动判断患者是否妊娠。临床疗效参照前人标准［9］，分为痊愈、显效、有效和无效，以经量、是否恢复排卵及妊娠等为主要观察指标。记录治疗期间不良反应。

1.4 统计学方法利用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以平均值±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验或矫正χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组内皮功能指标比较两组治疗前ET、PAI⁃1、vWF：Ag水平比较，均P＞0.05；两组治疗后ET、PAI⁃1、vWF：Ag水平低于治疗前，且试验组ET、PAI⁃1、vWF：Ag水平较对照组降低（均P＜0.05）。见表1。

表1 两组内皮功能指标比较Tab.1 The comparison of endothelial function in two groups x±s

2.2 两组内分泌指标比较两组治疗前LH、FSH、T、E2、胰岛素、HOMA⁃IR水平比较，均P＞0.05；两组治疗后LH、T、胰岛素、HOMA⁃IR水平低于治疗前，FSH、E2水平高于治疗前，且试验组LH、T、胰岛素、HOMA⁃IR水平较对照组降低，FSH、E2水平较对照组升高（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组内分泌指标比较Tab.2 The comparison of endocrine indexes in two groups ±s

表2 两组内分泌指标比较Tab.2 The comparison of endocrine indexes in two groups ±s

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05

组别对照组试验组治疗前治疗后治疗前治疗后LH（IU/L）16.02±5.08 12.49±3.56*16.21±5.01 9.84±2.39*#FSH（IU/L）7.33±2.03 7.90±1.99*7.39±2.11 8.28±1.34*#T（nmol/L）4.84±1.55 3.08±1.44*4.87±1.39 2.45±0.78*#E2（pg/mL）75.62±20.33 85.12±23.01*76.18±21.03 91.38±20.57*#胰岛素（μU/mL）26.32±8.26 20.12±5.02*25.98±8.11 16.02±4.85*#HOMA⁃IR 4.02±1.22 3.08±0.89*4.09±1.26 2.44±0.69*#

2.3 两组卵泡直径、子宫内膜厚度比较两组治疗前卵泡直径、子宫内膜厚度比较，均P＞0.05；两组治疗后卵泡直径、子宫内膜厚度高于治疗前，且试验组卵泡直径、子宫内膜厚度较对照组增加（均P＜0.05）。见表3。

表3 两组临床结局比较Tab.3 The comparison of clinical outcomes between the two groups±s

表3 两组临床结局比较Tab.3 The comparison of clinical outcomes between the two groups±s

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05

组别对照组试验组治疗前治疗后治疗前治疗后卵泡直径（mm）11.03±3.11 17.55±2.06*11.12±3.08 19.94±2.01*#子宫内膜厚度（mm）8.81±1.26 10.89±2.04*8.83±1.24 12.15±2.11*#

2.4 两组排卵率、妊娠率比较对照组排卵率、妊娠率分别为51.67%（31/60）、41.67%（25/60），试验组分别为76.67%（46/60）、70%（42/60），试验组排卵率、妊娠率高于对照组（均P＜0.05）。

2.5 两组临床疗效比较对照组治愈17例、显效13例、有效13例、无效17例、治疗总有效率71.67%，试验组分别为25、12、13、10例以及83.33%，试验组临床治疗总有效率高于对照组（P＜0.05）。

2.6 两组不良反应情况治疗期间，两组均未见明显不良反应。

3 讨论

PCOS临床表现为闭经、不孕、痤疮、多毛，伴有代谢综合征、高雄性激素血症及胰岛素抵抗，并伴有心血管疾病、糖尿病、子宫内膜癌等远期并发症。克罗米芬是治疗PCOS并不孕症患者常用的一线临床药物，但有15%～40%的PCOS患者存在克罗米芬抵抗［4］。因此，寻找合适、安全、有效的治疗PCOS并不孕症患者的药物是学者研究的热点和重点。黄连素是一种从黄连根茎中分离出的具有重要生物活性的生物碱［5］。早期研究中，黄连素可作为抗炎、抗菌抗氧化药物。随着研究的深入，发现黄连素对神经系统、心血管系统、内分泌系统及调控癌细胞凋亡等具有重要的药理活性［6］。此外，黄连素价格低廉、口服易吸收、药物不良反应少，易被患者接受。本研究发现，单用克罗米芬、黄连素联合克罗米芬均可改善PCOS并不孕症患者内皮功能指标、内分泌指标，提高卵泡直径和子宫内膜厚度。然而，黄连素联合克罗米芬在改善上述方面中更具有优势，表明在西药克罗米芬基础上加用黄连素在临床用药选择上更有价值。本研究还发现，黄连素联合克罗米芬在提高患者排卵率、妊娠率及临床疗效方面显著优于单用克罗米芬，表明黄连素联合克罗米芬在改善患者临床结局方面作用更大。本研究入组患者在治疗期间均未见明显不良反应，表明黄连素联用克罗米芬具有临床安全性。PCOS并不孕症患者中，黄连素作用机制或许为：（1）PCOS常伴有慢性亚临床炎症，黄连素可通过降低脂解酶mRNA及下调白细胞介素6、C反应蛋白等炎症因子mRNA的表达，起到抗炎作用，达到改善患者胰岛素抵抗等效果；（2）黄连素对PCOS患者脂代谢的影响中，可通过对脂联素、瘦素、脂肪分泌因子、过氧化物酶体增殖物激活受体、游离脂肪酸的调节降低患者血糖血脂水平，增强胰岛素敏感性，改善患者胰岛素抵抗状态；（3）PCOS患者伴有氧化应激反应失衡，黄连素可通过激活腺苷磷酸依赖的蛋白激酶通路、胞内磷脂酰肌醇激酶/蛋白激酶B通路、P38蛋白激酶通路，增强抗氧化酶的表达，抑制活性氧的生成，改善氧化应激反应；（4）黄连素可通过细胞诱导内质网应激时的信号转导，逆转胰岛素抵抗的相关因子磷酸化水平，改善胰岛素抵抗及高雄激素状态［10-13］。AN等［6］的研究指出，黄连素在治疗PCOS并不孕症患者中可行、有效、安全，相对于二甲双胍具有更明显的治疗效果和更少的副作用。

本研究为回顾性研究，容易造成选择偏倚；单中心小样本研究，影响结论准确性；纳入的患者可能未排除其他未知影响因素，对结论也会造成影响。总之，黄连素联合克罗米芬治疗PCOS并不孕症，可改善患者内皮功能指标、内分泌指标、卵泡直径、子宫内膜厚度，增加排卵率及妊娠率，提高临床疗效，值得临床推广应用。