马兆文，王磊山东省枣庄市妇幼保健院生殖医学中心，山东枣庄 277100

克罗米芬抵抗的PCOS患者经二甲双胍治疗后基础激素水平的变化及对促排卵的影响

马兆文，王磊
山东省枣庄市妇幼保健院生殖医学中心，山东枣庄 277100

目的 探讨克罗米芬抵抗的PCOS（多囊卵巢综合症）患者经二甲双胍联合克罗米芬治疗后，排卵组和无排卵组基础激素水平的变化差异。方法 回顾性分析该院2009年3月—2014年6月IUI治疗过程中PCOS患者，从中筛选克罗米芬抵抗的PCOS患者（经克罗米芬治疗3周期无排卵）。经二甲双胍治疗3个月后，进入IUI（人工授精）治疗周期，检测患者本周期月经第3天血清中E2、LH、FSH、T含量，同时给予克罗米芬促排卵，监测本治疗周期排卵情况。根据排卵情况分为排卵组和无排卵组。分别比较排卵组和无排卵组血清中E2、LH、FSH、T、E2/T变化差异。结果 克罗米芬抵抗的PCOS患者在二甲双胍治疗前，排卵组和无排卵组E2、LH、FSH、LH/FSH、T、E2/T没有差异（P>0.05），经二甲双胍治疗3个月经周期后，排卵组与无排卵组E2、LH、FSH、LH/FSH、T没有差异（P>0.05）但排卵组E2/T比值高于无排卵组，两者之间差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 克罗米芬抵抗的PCOS患者经二甲双胍治疗后，E2/T比值较高的患者可能更适合进一步采用克罗米芬促排卵。

多囊卵巢综合症；克罗米芬抵抗；二甲双胍；基础激素水平

目前克罗米芬仍然是PCOS患者诱导排卵的首选药物，它花费低廉、口服方便、容易监测卵巢的反应，病人乐于接受，临床上大量数据也证明了其安全性。经过6～9周期的治疗其累积妊娠率可达到70%～75%[1]。然而却有20%～30%的PCOS患者因克罗米芬抵抗而排卵失败[2]。二甲双胍作为一种胰岛素增敏剂广泛用于2型糖尿病的治疗。但是近十几年研究表明，二甲双胍可诱导非肥胖型PCOS妇女排卵。尤其对于克罗米芬抵抗的PCOS患者，二甲双胍单独或联合克罗米芬促排卵是进一步治疗的有效选择。本研究主要探讨我们中心IUI（人工授精）周期中，克罗米芬抵抗的妇女经二甲双胍治疗后排卵组和无排卵组基础激素水平的变化，从而对是否采用克罗米芬治疗提供指导作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

整群选取2009年3月—2014年6月该院IUI治疗过程中克罗米芬抵抗的83例PCOS患者，经二甲双胍治疗3个月经周期后（200mg/d，连用3个月），行克罗米芬促排卵(月经2～5d，口服克罗米芬150mg/d，连用7 d)。所有患者均于促排卵月经周期第11天开始行阴道超声检查卵泡生长情况。待卵泡直径≥18 mm时，然后肌肉注射人绒毛膜促性腺激素(hCG)1万IU。HCG 36 h行IUI，同时B超检测优势卵泡消失或缩小，形状改变，壁皱缩或卵泡内出现不规则回声，基础体温升高为排卵，及认为排卵，及排卵组，如注射96 h后B超监测卵泡继续增大。内部回声增粗，诊断为没排卵，及无排卵组。排卵组34例平均年龄为（25.4±5.4）岁，BMI(体重指数)为（28.0±2.1），无排卵组39平均年龄（25.6±6.2）岁，BMI指数为（28.2±2.4），有10例放弃治疗，两组之间年龄、BMI指数没有统计学差别。PCOS的诊断标准参照2003年欧洲/美国生殖医学会鹿特丹工作组修订的诊断标准III，排除已知患有甲状腺、肾上腺等内分泌系统疾病或合并心血管、肝肾功能不全、恶性肿瘤等内科疾病。

[作者简介]马兆文（1971.4-），男，山东枣庄人，研究生，主管技师，主要从事生殖医学工作。

1.2 基础激素水平的测定

采用美国BECKMAN公司生产的全自动电化学发光免疫分析仪及其相应配套试剂盒，检测患者血清中E2、PRL、LH、FSH、T含量。严格按照操作规程操作。

1.3 统计方法

应用SPSS 13.0统计软件进行数据分析。计量资料采用独立样本t检验进行统计学分析。P<0.05为差异有统计学意义

2 结果

2.1 克罗米芬抵抗的PCOS患者经二甲双胍治疗前排卵组和无排卵组临床资料比较

克罗米芬抵抗的PCOS患者经二甲双胍治疗前排卵组和无排卵组、FSH、T、E2/T、LH、LH/FSH差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 排卵组和无排卵组二甲双胍治疗前基础激素水平的比较（?±s）

2.2 克罗米芬抵抗的PCOS患者经二甲双胍治疗后排卵组和无排卵组基础激素水平比较

克罗米芬抵抗的PCOS患者经二甲双胍治疗后，两组之间E2、FSH、LH、T、LH/FSH比较差异无统计学意义（P>0.05），但排卵组E2/T高于无排卵组，两者之间相比差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 排卵组和无排卵组经二甲双胍治疗后基础激素水平的比较（x±s）

3 讨论

PCOS是一种常见的神经内分泌疾病，常伴有胰岛素抵抗或代偿性高胰岛素血症，在不孕症患者中占15%～20%[3]，排卵障碍或无排卵是PCOS不孕的主要原因，尽管PCOS病因不明，目前认为其体内高胰岛素增加了卵巢雄激素的生物合成，降低了肝脏性激素结合球蛋白的合成，从而导致游离雄激素的生物利用度增加，最终导致卵巢局部雄激素增强，使卵泡闭锁或无排卵[4]。二甲双胍作为一种胰岛素增敏剂，可降低卵巢睾酮的浓度，从而促进卵泡的发育，并诱导排卵[5]。对于克罗米芬抵抗的PCOS患者，二甲双胍联合克罗米芬促排卵，可以改善克罗米芬的治疗效果，排卵率、妊娠率都得到提高[6]，但不是所有的人都有效，但究竟哪一群人经二甲双胍处理后适合克罗米芬促排卵并不明确。

基础激素水平是反应女性内分泌水平的重要指标，Zelija报道PCOS患者经二甲双胍治疗6～12周后，尽管促TSH没有变化，但PRL、T、E2、LH、LH/FSH都明显降低[7]。本文分重点析了克罗米芬抵抗的PCOS患者经二甲双胍治疗后，排卵组和无排卵组激素水平的变化差异，我们的研究克显示罗米芬抵抗的PCOS患者二甲双胍经处理后行克罗米芬促排卵，排卵组E2/T比值要高于无排卵组。我们认为由于PCOS患者卵泡液中5a-还原酶活性升高，5a-还原酶可抑制了芳香化酶的活性，而芳香化酶是可促进雄激素向雌激素转化[8]，PCOS患者卵泡液中芳香化酶活性下降直接导致PCOS患者卵泡液中E2水平下降、T水平升高[9]。经二甲双胍治疗后，排卵组PCOS患者其卵泡液中芳香化酶的活性可能得到改善，最终导致E2/T水平维持在高水平，经治疗无效的PCOS患者其卵泡液芳香酶的活性没有改善继续维持在低水平。

总之对于克罗米芬抵抗的PCOS患者，经二甲双胍治疗后是否再次采用克罗米芬促排卵，不能依据单一的基础激素水平做出判断，我们的研究显示二甲双胍治疗后可能E2/T水平较高的患者更适合克罗米芬促排卵。

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The Changes in Basal Hormone Levels and Ovulation of PCOS Patients with Clomiphene Resistance after Metformin

MA Zhao-wen，Wang Lei
Reproductive Center,Zaozhuang Maternal and Children Health Hospital,Zaozhuang,Shandong Province,277100 China

Objective To expolre the changes in basal hormone levels and ovulation of PCOS patients with clomiphene resistance after metformin,and give some suggestion for PCOS patients with clomiphene resistance when again using clomiphene citrate ovulation.Methods Retrospectively analysed the data PCOS women with clomiphene resistance,from January 2009 to the January 2013 in our unit.After treament of metformin all the patients were divided into two groups(vulatory group and anovulatory group) according to ovulation.Analysized the difference of E2,LH,FSH,T and the ratio of E2 to T between two groups.Results There was no significant difference about E2,LH,FSH,T between two groups before and after treatment.Hower the E2/T of vulatory group was significantly higher than anovulatory group.Conclusion Basal hormone levels single (E2,FSH,LH,T)level cannot predict whether ovulation occurs in PCOS patients with clomiphene resistance again after metformin.The high E2/T ratio of patients may be more suitable for clomiphene citrate ovulation.

PCOS;Clomiphene resistance;Metformin;Basal hormone levels

R271.14

A

1674-0742（2015）08（a）－0144-02

2015-04-13）