贾 影陈 钦 赵 梦 赵静雅吴亚琴

1 浙江中医药大学 浙江 杭州 310053

2 浙江省立同德医院 浙江 杭州 310012

糖尿病肾病（diabeticnephropathy，DN）是糖尿病（diabetesmellitus，DM）最常见的慢性微血管并发症之一[1]。资料显示，在我国大约有40%的DM患者会发生DN，如不进行干预，20年后75%以上的患者将进展至终末期肾脏病[2]。由此看来，糖尿病肾病的防治应该引起高度重视。目前针灸在改善DN临床症状方面的疗效已被广大学者认可[3]，但是，尚缺乏针灸对糖尿病肾病的疗效及安全性的系统评价，为了给针灸治疗DN提供循证依据，本研究在已有文献的基础上对针灸治疗糖尿病肾病的疗效和安全性进行了系统评价。

1 资料与方法

1.1 检索策略：检索数据库：The Cochrane Library、PubMed、EMBASE、CBM、CNKI、VIP和WanFangData，检索时间从建库至2018年4月20日，语言不限。英文检索词：acupuncture、acupoint、acupressure、moxibustion、meridian、diabeticnephropathies、diabetickidneydisease、diabeticrenal disease；中文检索词：糖尿病肾病、消肾、肾消、下消、消渴病肾劳、微量白蛋白、蛋白尿、针灸、针刺、灸、穴位。

1.2 纳入标准：分述如下。

1.2.1 研究类型：随机对照试验（RCT）和半随机对照试验（Quasi-randomized Controlled Trial，Quasi-RCT），无论是否采用盲法。

1.2.2 研究对象：①糖尿病诊断符合2017年美国糖尿病学会（ADA）标准[4]。②糖尿病肾病的诊断符合2014年美国肾脏基金会肾脏病预后质量倡议（NKF-K/DOQI）指南提供的诊断标准[5]。出现以上任何一条者即可诊断糖尿病肾病。糖尿病肾病分期以Mogensen分期为依据[6]。纳入分期属于糖尿病肾病Ⅲ期及Ⅳ期的研究。

1.2.3 干预措施：所有患者均给予控制饮食、血糖、血压等基础治疗。对照组：单以基础治疗；实验组：在对照组的基础上实施针灸治疗。

1.2.4 结局指标：主要结局指标：24小时尿蛋白的变化。次要结局指标：①糖尿病肾病临床症状改善的有效率：将患者腰酸、浮肿、尿频及肢端麻木等症状分为轻、中、重三个等级，根据症状分级减少的程度判定出显效、部分有效及无效。有效率是显效率与部分有效率的总和。具体分级参照2002年《中药新药临床研究指导原则（试行）》[7]。②血肌酐及血糖、血脂的变化情况。③治疗期间不良反应的发生率（晕针、滞针、局部感染等）。

1.3 排除标准：①研究对象为非糖尿病所致肾脏损害的文章；②重复发表的文献。

1.4 文献筛选、资料提取和文献质量评价：2位研究者按照纳入与排除标准先独立筛选文献，而后交叉核对，若遇分歧，讨论解决或交由第三位研究者裁决；提取的文献基本资料包括第一作者、发表时间、总人数、干预措施、疗程、显效率、总有效率及不良事件发生例数。采用Cochrane偏倚风险评估工具对纳入文献进行质量评价。

1.5 统计学方法：采用Cochrane协作网提供的Rev-Man5.3软件进行Meta分析，计数资料采用危险比(RR)及其95%可信区间(CI)为统计效应量，计量资料采用均数差(MD)及其95%CI表示。若I2≤50%，采用固定效应模型合并分析；若I2＞50%，则采用随机效应模型合并分析。Meta分析的检验水准为α=0.05。采用漏斗图估计发表偏倚，若散点分布呈左右对称，认为不存在发表偏倚；否则可能存在发表偏倚。采用STATA12.0进行Meta回归分析，以主要结局指标的变化为因变量（Y），以研究的影响因素为自变量（X），应用限制性最大似然法（REML），拟合单因素回归模型，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果：初检共获得相关文献5813篇，剔除重复后获得文献4864篇，阅读文题和摘要筛选得64篇，经阅读全文，最终纳入27个RCT[8-34]，总人数2260。所有文献均为中文文献。纳入文献基本特征见表1。

2.2 文献质量评价：采用Cochrane偏倚风险评估工具对纳入文献进行质量评价，纳入文献质量为中-低质量， 其偏倚风险条形图和汇总图见图1和图2。

表1 纳入文献基本特征

图1 纳入文献偏倚风险条形图

2.3 Meta分析结果：分述如下。

2.3.1 主要结局指标：在降低24小时尿蛋白定量方面，针灸疗法优于基础治疗组(7RCT，总人数459，MD-60.06，95%CI-108.62～-11.50，P=0.02，I2=84%）。见图3。

2.3.2 次要结局指标：见表2。

图2 纳入文献偏倚风险汇总图

图3 糖尿病肾病患者的24小时尿蛋白定量

表2 针灸治疗糖尿病肾病的次要结局指标

2.3.3 Meta回归分析：根据以上Meta分析的结果发现，针灸治疗糖尿病肾病的一些研究之间存在异质性，为了进一步探讨异质性产生的原因，及影响治疗效果的因素，如疗程、年龄、性别、病程、不同针灸方法等，我们对主要结局指标即24小时尿蛋白定量的下降值进行了单因素Meta回归分析。见表3。

表3 单因素Meta回归的分析结果

2.3.5 发表偏倚估计对针灸治疗较基础治疗组的有效率：采用漏斗图进行分析，可见漏斗图分布比较对称。见图4。

图4 针灸治疗组较基础治疗组的有效率的漏斗图

2.3.4 不良反应：笔者纳入的文献中仅有1篇文章提到了针刺过程中感染的发生率。

3 讨论

糖尿病肾病是糖尿病常见的微血管病变，是引起终末期肾脏病的最常见原因之一[35]。本研究结果表明：针灸在一定程度可以减少尿蛋白的排泄，同时可以改善DN患者临床症状，如浮肿、腰膝酸软、尿频及肢端麻木。Meta分析结果显示，对于DN患者而言，针灸疗法对临床症状缓解的有效率优于单纯基础治疗，这与张智龙等[36]的研究结果一致。由于研究之间的异质性较大，我们进行了进一步的Meta回归分析，发现研究对象的平均年龄、性别构成、疗程和病程长短并不能解释临床疗效的差异，但由于我们纳入的研究普遍存在观察周期较短的问题，因此其结果的可信度有待进一步考证。

另外，我们纳入的大部分为小样本随机或半随机对照试验，且所有研究均未描述随机分配方案的隐藏，均未采用盲法，导致了大部分研究均为中低质量文章，因此，我们期待更多高质量、大样本、多中心的研究进一步证实针灸治疗糖尿病肾病的疗效和安全性。