梁霄龙 李诗国 戴圣伟

浙江省丽水市中医院 浙江 丽水 323000

肝纤维化是乙肝发展成肝硬化的重要环节。积极预防和逆转肝纤维化，对降低肝硬化及肝癌的发生率有重要意义，而中医药在这方面具有优势。笔者于2015年3月至2016年2月应用二甲软肝汤联合拉米夫定治疗慢性乙型肝炎肝纤维化42例，取得较好疗效，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料：本组观察对象83例，均为我院门诊及住院病人，采用随机数字表法分为观察组及对照组。观察组42例，其中男25例，女17例；年龄29～76岁，平均46.30±8.48岁；病程1年～45年，平均13.23±5.76年。对照组41例，其中男27例，女14例；年龄25～70岁，平均44.90±8.37岁；病程10月～43年，平均12.93±6.16年。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准：慢性乙型肝炎的诊断标准参照中华医学会肝病学分会2010年制订的《慢性乙型肝炎防治指南》[1]。肝纤维化的诊断标准参照中国中西医结合学会肝病专业委员会制订的《肝纤维化中西医结合诊疗指南》[2]。中医诊断及辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则》[3]中的胁痛，辨证为瘀血阻络者。

1.3 纳入和排除标准：纳入标准：①符合慢性乙型肝炎肝纤维化诊断标准；②符合瘀血阻络证诊断标准；③年龄25～76岁；④取得知情同意。排除标准：①妊娠或哺乳期妇女；②过敏体质者；③合并精神疾病或严重神经官能症者；④合并酒精性或免疫性肝病者。

2 治疗方法

两组均口服由葛兰素史克制药（苏州）有限公司生产的拉米夫定片（国药准字H20030581）100mg，每天1次。对照组给予以护肝降酶、对症支持等一般治疗，如应用维生素C、甘利欣针、利尿剂、人血白蛋白等。观察组在对照组治疗基础上，给予二甲软肝汤：鳖甲20g，穿山甲8g，黄芪、丹参、半枝莲、白花蛇舌草各15g，三棱9g，炒桃仁、青皮、木香、太子参各10g，上药水煎服，日1剂。两组均治疗12个月。

3 治疗结果

3.1 观察指标：肝功能指标检测：治疗前后检查肝功能指标，包括谷草转氨酶（AST），谷丙转氨酶（ALT），血清白蛋白（ALB），总胆红素（TBIL）。肝纤维化指标检测：治疗前后检查肝纤维化指标，包括血清Ⅳ型胶原测定（Ⅳ-C），血清Ⅲ型前胶原测定（PC-Ⅲ），血清层粘连蛋白测定（LN），血清透明质酸酶测定（HA）。彩色多普勒超声检查：治疗前后彩色多普勒超声检查门静脉内径、脾静脉内径及脾脏厚度。

3.2 疗效标准：参照《肝纤维化中西医结合诊疗指南》[2]：显效：肝纤维化血清学标志物两项以上测定值较治疗前下降≥50%或恢复正常，血清肝功能指标基本恢复正常，症候明显改善；有效：肝纤维化血清学标志物任何两项测定值较治疗前下降≥25%，但＜50%，血清肝功能指标改善，症候改善；无效：未达到有效标准者。

3.4 临床疗效比较：见表1。

表1 两组临床疗效比较

3.5 肝功能指标比较：两组治疗前AST、ALT、ALB、TBIL等比较差异无显著意义（P＞0.05），经治疗后两组AST、ALT、TBIL均明显下降（P＜0.05），观察组ALB明显升高（P＜0.05），治疗后两组AST、ALT、ALB、TBIL比较差异有显著意义（P＜0.05）。见表2。

3.6 肝纤维化指标比较：两组治疗前Ⅳ-C、PC-Ⅲ、LN、HA等比较差异无显著意义（P＞0.05），经治疗后两组Ⅳ-C、PC-Ⅲ、LN、HA均下降（P＜0.05），两组比较差异有显著意义（P＜0.05）。见表3。

3.7 门静脉内径、脾静脉内径及脾脏厚度比较：两组治疗前门静脉内径、脾静脉内径及脾脏厚度等比较差异无显著意义（P＞0.05），经治疗后两组门静脉内径、脾静脉内径及脾脏厚度均下降（P＜0.05），而两组比较差异有显著意义（P＜0.05）。见表4。

表2 两组肝功能比较（±s）

表2 两组肝功能比较（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组比较，#P＜0.05，##P＜0.01。

组别观察组对照组ALB(g/L)30.32±4.37 39.56±4.05*#31.29±4.19 32.17±4.57例数42 41时间治疗前治疗后治疗前治疗后AST（IU/L）135.06±27.35 38.55±21.14**#139.29±30.38 69.75±32.49*ALT（IU/L）157.73±62.48 43.35±20.34**#159.47±61.97 74.45±23.33*TBIL(μmol/L)47.18±14.43 16.35±5.53*##47.97±14.21 28.59±6.91*

表3 两组肝纤维化指标比较（±s，μg/L）

表3 两组肝纤维化指标比较（±s，μg/L）

注：与治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组比较，#P＜0.05，##P＜0.01。

组别观察组对照组Ⅳ-C 137.08±27.32 86.49±18.13*#135.81±29.06 100.72±24.12*例数42 41时间治疗前治疗后治疗前治疗后HA 256.33±46.74 101.71±23.67**##254.03±56.21 154.33±37.55*LN 163.53±34.61 107.11±21.94*#169.47±34.51 128.27±25.83*PC-Ⅲ165.82±35.66 106.35±28.43*#163.91±33.69 122.13±30.33*

表4 两组门静脉内径、脾静脉内径及脾脏厚度比较（±s，mm）

表4 两组门静脉内径、脾静脉内径及脾脏厚度比较（±s，mm）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05。

脾脏厚度47.26±5.36 37.53±3.22*#48.01±5.40 46.51±6.24组别观察组例数42对照组41时间治疗前治疗后治疗前治疗后门静脉内径14.65±1.04 11.95±1.05*#14.35±1.14 13.75±1.25*脾静脉内径10.51±1.53 7.91±1.23*#10.11±1.56 9.71±1.48

4 体会

肝纤维化属于中医学“癥瘕”“胁痛”等范畴。中医学认为，慢性乙型肝炎多由久治不愈或未坚持治疗，湿热病邪未彻底清除，正气虚弱，迁延复发而致[4]。肝纤维化多因湿热邪毒侵袭，热毒入血，与血搏结，瘀而成形，阻于肝络，日久形成积聚。临床多表现为腹内肿块，牢固不移。治疗当以软坚散结、活血化瘀。张景岳云：“凡积气坚实者，非攻不能去。”方中鳖甲及穿山甲咸寒，均入肝经，可软坚散结，活血化瘀，还可滋阴润燥，为君药；木香、丹参、三棱、炒桃仁破血行气，消癥破积，软化肝脾；湿热之邪缠绵日久，损伤正气，故以黄芪、太子参补气，防攻伐太过；青皮疏肝散结，引药入肝经；白花蛇舌草、半枝莲清热解毒利湿。诸药合用，共奏软坚散结、活血化瘀、软肝缩脾之功。现代药理研究表明，鳖甲能抑制肝星状细胞活化增殖、调控细胞因子水平及信号传导通路，从而起到抗纤维化作用[5]。黄芪能抑制肝星状细胞增殖、抗氧化、抗脂质过氧化及减少LN产生，保护受损肝细胞[6]。太子参能提高超氧化物与谷胱甘肽过氧化物酶的活性，保护肝细胞[7]。桃仁提取物能抗炎、抗氧化，对肝脏过氧化损伤具有良好防护作用[8]。

本观察结果表明，二甲软肝汤联合拉米夫定治疗慢性乙型肝炎肝纤维化疗效确切，能较好改善肝功能及肝纤维化指标，明显缩小门静脉内径、脾静脉内径及脾脏厚度，值得临床进一步应用观察。