张征

早在20世纪40年代，现代糖尿病学的奠基人——美国Joslin医生，就率先提出了糖尿病的综合治疗原则。他把糖尿病的治疗比作是一辆由三匹马拉的战车，这三匹马分别是饮食治疗、运动治疗和药物治疗。而糖尿病患者就如同古代的战士，需要灵活驾驭这三匹马。Joslin医生指出，驾驭好一匹马需要技巧，驾驭好两匹马需要智慧，如果能驾驭好三匹马，必须是一位杰出的驯马师。

到20世纪90年代，我国著名糖尿病学家向红丁教授在此基础上，提出了糖尿病的“五驾马车”治疗原则，即饮食、运动、药物、教育和监测。向红丁教授认为，只要患者认真掌握好这五条原则，或者说驾驭好这五匹马，就能获得良好的糖尿病控制效果，避免急性或慢性并发症的发生和发展。

“五驾马车”的形象比喻，受到广大内分泌科医生普遍认同，无数糖尿病患者从中获益。但是，近几十年来，经济飞速发展，人们的生活方式显著改变，人口老龄化日趋明显，糖尿病的发病率也随之增长。糖尿病及其并发症给人们的健康和生命安全带来了严重威胁。新的“五驾马车”就是在原来治疗原则基础上的补充和发展。下面我们就通过几组问答，带大家来了解一下新“五驾马车”。

问：新“五驾马车”治疗糖尿病是在怎样的背景下提出的？具体内容上有哪些更新？

答：随着大量循证医学证据的产出和普及，糖尿病的治疗理念也在更新迭代，从原来的“强化治疗”进入崭新的“个体化治疗”时代。这就要求每位内分泌科医生在遵循基本原则共识的前提下，对每位糖尿病患者量体裁衣，做针对性治疗。

为适应新形势下的糖尿病治疗需求，著名糖尿病学家邹大进教授提出了令人耳目一新的新“五驾马车”原则，即控制胆固醇、控制血压、管理体重、控制血糖以及抗血小板治疗。

①控制胆固醇

2型糖尿病患者常合并脂代谢紊乱，其中，危害最大的是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的升高，会导致动脉粥样硬化，让心脑血管疾病的发生率明显升高。对于糖尿病患者，如果年龄大于40岁、合并心血管疾病危险因素，如早发性心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂紊乱、蛋白尿等，建议将LDL-C降到2.6mmol/L以下。如果已经明确存在心血管疾病，则需要控制在更为严格的1.8mmol/L以内。如果LDL-C超出上述标准，就应积极应用他汀类药物。

新“五驾马车”原则所强调的对血压、血脂、体重、血糖以及血液高凝状态的全面管理，正是从并发症预防角度出发，防微杜渐，将并发症发生的苗头扼杀在摇篮之中。

②控制血压

高血压也是2型糖尿病最常见的合并症之一，使糖尿病患者发生心血管疾病、脑卒中、肾病以及视网膜病变的风险大大增加。控制好血压，能够显著减少糖尿病患者各种并发症的发生风险，降低死亡率。建议将大多数糖尿病患者的血压控制在140mmHg/80mmHg以下;对于年龄较轻、还没有发生并发症的患者，建议控制在130mmHg/80mmHg以下;而对于65岁以上的老年人，可以放宽到150mmHg/90mmHg以下。

③控制血糖

2型糖尿病患者的血糖控制水平与糖尿病并发症，特别是微血管并发症的發生发展密切相关。由于血糖数值的波动性较大，建议用糖化血红蛋白（HbAlc）来反映长期血糖控制水平。血糖控制的具体目标应强调个体化，对于大多数糖尿病患者，建议把糖化血红蛋白控制在7%以内。对于年龄较轻、病程较短、没有并发症的患者，建议保持在6.5%以内。而对于老年人、病史较长、有低血糖风险，已经有严重并发症或合并症的患者，可以放宽标准到8%以内。

④体重管理

超重和肥胖是很多疾病的温床，也是导致糖代谢紊乱的重要诱因。对于体重管理，体重指数BMI是一项重要指标。糖尿病患者应通过饮食、运动、药物甚至手术等方法，努力将体重指数控制在24以内。

⑤抗血小板治疗

糖尿病患者往往存在血液高凝状态，这是导致大血管并发症的重要原因。而抗血小板治疗可以有效预防卒中、心肌梗死等心脑血管疾病。对于已经有心血管疾病病史，或存在高危心血管疾病风险的糖尿病患者，建议常规使用阿司匹林来预防心脑血管事件。如果因各种原因不能使用阿司匹林，可以使用氯吡格雷作为替代治疗，必要时可能还需要两药联用。

总之，新“五驾马车”从实现糖尿病综合治疗目标的角度出发，为广大糖尿病患者的并发症防治提供了全面的指导。

问：很多糖尿病患者都担心自己会出现并发症，害怕眼睛失明，害怕透析，害怕糖尿病足导致截肢等。患者担心的症状跟医生建议最应该关注的并发症，是对等的吗？

答：从症状发生到疾病确诊，需要经过医生的缜密分析和鉴别。在发生各种不适症状时，建议大家及时就诊，不要产生无谓的担心和焦虑。平时生活中，有些患者特别重视主观感觉和症状，看到小便泡沫增多就担心尿毒症，感觉视力下降就以为是视网膜并发症，偶尔头晕胸闷就认为发生了脑梗、心梗。反之，如果没有任何不适感，就拒绝医生建议的规律随访、复查，甚至对一些已经发现异常的检验检查结果视而不见，认为“没有不舒服就没事”。这些都是对糖尿病并发症的常见认识误区。

很多糖尿病并发症在发生初期并不会引起明确症状，需要大家提前做好准备，早期筛查、早期诊断、早期治疗。如果发现不及时，有了症状才就诊，往往已经进展到比较严重的程度，无法实现病情逆转。因此，建议2型糖尿病患者每1年～2年至少检查一次眼底，尿液白蛋白/尿肌酐比值等指标。如果发现异常还要视具体情况，增加复查频度。

新“五驾马车”原则所强调的对血压、血脂、体重、血糖以及血液高凝状态的全面管理，正是从并发症预防角度出发，防微杜渐，将并发症发生的苗头扼杀在摇篮之中。

问：与旧“五驾马车”相比，新“五驾马车”更加强调了什么？目前糖尿病的治疗上，主流的方向是什么？糖尿病的个体化治疗实施情况如何？

答：通过以上介绍，大家能够了解到，新旧“五驾马车”理论是从不同角度出发、针对糖尿病治疗的精炼概括。“新马车”不是对“旧马车”的颠覆和替代。每一位糖尿病患者，都需要从饮食、运动、药物、教育和监测等各个维度对糖尿病进行干预。而针对糖尿病并发症的预防治疗，则要进行控制胆固醇、控制血压、管理体重、控制血糖、抗血小板治疗等全方面立体管理。

从Joslin医生的“三匹马”糖尿病综合治疗理念，到我国医学专家的新旧五驾马车糖尿病治疗原则，在糖尿病治疗领域，国内外的医生、科学家们，随着对糖尿病的认识不断深入，而不断更新相关指南和共识。

不仅要降糖，更要对各种危险因素实现全面控制与管理，对每一位糖尿病患者进行个体化综合治疗，已经成为当前糖尿病治疗的主流共识。

但在当前的临床工作中，仍有不少糖尿病患者，甚至还有少数医生没有意识到血糖之外，管理血压、血脂、体重、血液高凝状态的重要性，在选择治疗药物时，“一叶障目”，顾此失彼。能够做到全面驾驭新“五驾马车”的糖尿病患者比例依然较低，糖尿病治疗任重道远。

（编辑 余运西）