谈应东 张浩 申国庆 马骏 赵琪 张有龙735000甘肃省酒泉市人民医院骨科

随着交通事业的发展，下肢管状骨骨折的发生逐年增加。目前在各级医院，下肢管状骨骨折的治疗已普遍开展髓内钉治疗，且已成为下肢管状骨骨折治疗的首选方法[1]。但髓内钉植入过程中，因厂家提供的固定模式的远端锁钉瞄准器失准[2]，往往无法正确打入。

本科自2014年改良远端瞄准器为可调式瞄准器后其准度大大提高，术中再无远端瞄准器失准现象发生。2014年1月-2016年12月采用髓内钉治疗患者300例，总结报告如下。

资料与方法

2014年1月-2016年12月采用髓内钉治疗患者300 例，男174 例，女126例；年龄18～69 岁，平均45.3 岁。致伤原因：交通事故181 例，高处坠落76例，其他损伤43 例。单侧肢体292 例，双侧肢体8例。股骨干骨折174肢，胫骨干骨折134 肢。AO 分型：A 型89 肢，B型136肢，C型83肢。

手术器械及方法：本组病例均应用髓内钉，其提供远端瞄准器均为固定型。其中采用闭合复位固定29 例，其余均采用小切口辅助复位。术中扩髓器人工扩大髓腔后同样采用人工植入髓内钉主钉，安装连杆及可调式显影瞄准器(瞄准器本身为不显影材料，其内加装显影定位装置)。垂直骨干前方透视，同时调整可调式瞄准器，使髓内钉主钉位于两道显影装置中间，确定定位杆的孔心与髓内钉远端小平台重叠后固定远端瞄准器，切开前方皮肤，纵行分开肌纤维，安装套筒后电钻于前方骨质打孔，清屑器清除骨质碎屑，安装定位杆及塞尺，常规植入远端锁钉及近端锁钉，冲洗伤口后缝合切口。

结 果

本组患者中302 肢远端锁钉一次性植入成功294 例，其余6 例6 肢因操作安装问题出现失准，与瞄准器准度无关。经再次确认正确安装后一次性植入远端锁钉。

讨 论

髓内钉治疗下肢管状骨骨折已成为首选方案，其中心性固定的生物力学优势避免了应力遮挡效应，显著提高了下肢骨干骨折的疗效[3]。但在手术过程中，应用厂家提供的配套固定模式瞄准器植入远端锁钉，一次性植入成功率不高，既往文献报道约71.9%～92%[4]。远端锁钉植入失败的原因主要为固定的远端瞄准器提供的定位杆孔的位置与髓内钉主钉不能正确匹配，往往出现定位杆偏内侧或外侧，由此导致远端瞄准器失准，远端锁钉植入失败。而远端瞄准器失准主要与髓内钉主钉进针点、骨折复位情况、髓内钉在植入过程中出现变形等因素相关。固定的远端瞄准器提供的定位杆的位置恒定于髓腔中央，当进针点位置不佳、髓内钉植入后变形、骨折断端粉碎严重时，主钉远端最终不一定在髓腔中央，这样就导致远端瞄准器失准，远端锁钉植入失败。在国外，许多学者对带远端瞄准器的设计评价并不高[5]，髓内钉远端锁钉植入均是在透视下徒手进行，医患长时间暴露于射线下，造成放射性损伤[6]。我科改良的可调式远端显影瞄准器，将材质改为碳素纤维材质，同时在定位杆孔边缘做金属标志显影，减少术中透视器械重叠的影响，可直接观察髓内钉主钉远端小平台，同时应用显影标志实现初步定位。当C 型臂垂直床面透视，若髓内钉远端不在定位杆孔边缘的两道显影标志内，调解可调式瞄准器，使定位杆孔移动，将髓内钉主钉远端的小平台卡在两个显影标志中间，同时使定位杆孔内可以观察到髓内钉主钉，完成准确定位。经准确定位后通过压杆技术，实现远端锁钉的正确植入。该设计明显提高了髓内钉远端锁钉的植入成功率，且大大减少了术中透视次数，减少了医患暴露于射线下的时间。近年来，许多公司研制推出磁导航系统实现远端锁钉植入，但因其术中受干扰因素众多，价格昂贵，且学习曲线较长，推广困难。而我科改良的器械操作简单易行，更符合髓内钉设计的初衷，适于广泛推广。