贾异堂 姜慧强(通讯作者)

130021吉林长春中医药大学1

130021吉林省人民医院2

脑卒中作为临床上最常见的心脑血管疾病之一，具有发病率高、致残率高、死亡率高的特点。据统计，中国居民的脑卒中致残率约86.5%，年发病率约(120～180)/10 万。大约75%的患者在卒中后的感觉系统、运动系统和日常生活活动(ADL)会残留不同程度的障碍[1]。平衡功能障碍就是对卒中患者日常生活能力造成困扰的问题之一，导致患者跌倒风险显著提高，对生活及工作有严重影响。因此，对脑卒中后平衡障碍的研究、干预与治疗，不仅可有效防范跌倒等意外伤害事件所造成的失能、伤残和死亡，对患者生存质量的改善也有重要意义。

平衡功能及其机制

平衡是支撑面上保持重心的能力，也是指人体在不同环境和姿势下维持身体直立状态的能力。研究表明，保持人体平衡需要三个环节，即感觉输入、中枢系统整合和运动控制。感觉输入是指视觉、本体感觉以及前庭系统的信息输入；中枢整合是指在脊髓、脑干、小脑及大脑皮层、前庭核等平衡神经中枢中，视觉、本体感觉以及前庭系统这3种感觉信息的整合和处理；运动控制是指通过γ运动纤维和α运动纤维传递神经冲动的综合信息，以对肌梭内肌纤维的张力和骨骼肌的舒缩进行调节。也就是说，当人体处于坐位或站立时，首先通过传输视觉、本体感觉和前庭感觉来感知身体的位置和周围环境等信息，然后中枢神经系统进行综合处理，然后再发出神经冲动来指挥和调整骨骼及肌肉的运动和协调，使身体达到平衡稳定的状态[2]。

脑卒中平衡障碍的特点

人体的平衡控制是为了保持人体的直立姿势的稳定性，其中涉及大脑皮层、边缘系统、小脑、网状结构、前庭、感觉系统等。脑卒中患者由于脑动脉供血系统损伤而导致血管狭窄、闭塞或破裂，导致脑组织结构或功能受损。

大脑半球性平衡障碍：①基底节损伤：此部位损伤主要影响平衡功能的中枢整合和运动控制[3]。②丘脑损伤：主要影响本体感觉的输入。③内囊损伤：内囊聚集了大量的神经传导束，该区域损伤主要影响本体感觉的输入和运动控制，完全损伤可引起对侧偏瘫或偏盲，不完全损伤则可能导致视觉障碍。④脑叶损伤：额叶受损可导致视力下降和共济失调，患者容易倾向于病变的另一侧，伴有肌张力增高、精神症状和强握反射等症状[4]。

小脑性平衡障碍：小脑半球的损伤可能会导致同侧肢体肌张力减低、意向性震颤、向病变侧倾倒。小脑蚓部的损伤可能导致眼球运动障碍，躯干不平衡，步态不稳和头部姿势异常，并且可能在步行时向前后倾倒。坐位时，患者表现为向一侧倾斜，一般倾向于病灶方向。步态异常被称为步态共济失调，表现为宽基底，站立不稳定和步态蹒跚[5]。

脑干性平衡障碍：脑干的损伤对平衡功能的感觉输入、中枢整合和运动控制均具有影响，可引起深浅感觉或运动障碍，表现为对侧肢体中枢性瘫痪等。同时，延髓背外侧和脑桥被盖部位的卒中可能累及前庭神经核而出现平衡功能障碍，常常伴有眩晕、恶心、呕吐和眼球震颤。

脑卒中后平衡障碍的康复治疗

改善本体感觉功能：本体感觉主要通过位于足底皮肤、肌腱、关节及内脏的本体感受器来感受身体位置、运动以及身体各部位的相对位置和运动。站立时，足底皮肤和本体感受器可以感受压力和本体感觉，并且运动系统通过从足底传递的信息产生相应的运动用来保持姿势稳定[6]。脑卒中患者的本体感受系统存在病理性的改变，导致本体感受器接受信息效能差，信息传导速度下降，从而患者出现平衡障碍的症状[7]。常规康复治疗时往往侧重于患肢的主动运动，偏瘫患者的早期肢体自主运动是不充分的，同时部分患者合并有本体感觉障碍，主动参与能力差，治疗效果不理想。所以针对本体感觉障碍患者，本体感觉训练结合常规康复治疗就尤为重要。近年来，关于本体感觉训练与其他训练方法相结合的文献相对较多。张勃等报道，在常规康复训练的基础上辅以本体感觉训练和核心稳定性训练，能进一步提高患者的平衡能力，改善下肢运动功能，促进日常生活活动能力的改善[8]。徐海等通过一项对120 例卒中患者进行的随机对照试验研究，结果显示使用本体感觉强化训练辅以静态平衡训练使观察组的Berg 评分、Tinnetti 评分、AOFAS评分以及躯体功能、心理功能、社会功能、认知功能和总体生活质量均明显高于一般康复组。因此，认为本体感觉强化训练与静态平衡训练相结合可有效提高脑卒中患者的平衡能力，具有较高的临床应用价值[9]。

增加视觉反馈：视觉受损可以由视觉感受器至枕叶视觉中枢之间的任何传导通路受损引起，分为视力障碍和视野缺损。两者均影响视觉功能，导致患者平衡异常[10]。然而，视觉信号具有良好的方向性并且可以参考周围的物体以提供关于慢性运动和静态变化的信息。当存在本体感觉障碍时，人体可以通过前庭-眼反射来代偿眼球运动，使得眼球微调，稳定视觉并保持平衡。临床上已有许多关于视觉反馈与平衡功能的文献。已有学者指出，脑卒中初期患侧能力较低，如果同时伴有本体感觉障碍，此时依靠视觉系统代偿维持平衡是非常重要的。林爱翠等利用PK 254P 平衡反馈训练仪对健康的青年及中年人进行睁眼和闭眼状态下静态平衡稳定性评估。结果提示，一些依赖视觉调整来维持平衡的健康人，在平衡功能受损后有可能依靠视觉系统协助更快地恢复平衡功能[11]。镜像疗法又称镜像视觉反馈疗法，利用平面镜成像原理，将健侧活动的画面复制到患侧，让患者想象患侧运动，通过视错觉、视觉反馈结合康复训练会达到事半功倍的疗效，广泛应用于脑卒中后平衡训练中，方法简单且容易操作。毛荣华等人将80 例脑卒中伴有平衡功能障碍患者随机分为两组，对照组进行常规训练，干预组在对照组基础上进行BrainHQ视觉训练，结果显示BrainHQ 视觉训练可显著改善脑卒中患者的平衡功能[12]。一些学者对Pusher 综合征患者利用交互式视觉反馈的姿势控制训练进行平衡功能训练，结果表明，交互式视觉反馈的姿势控制训练优于常规姿势镜下的平衡训练，同时还提高了患者的积极性。然而，此项研究也存在一定的局限性，有必要扩大样本量并延长疗效观察时间[13]。

改善前庭功能：目前，关于脑卒中患者前庭训练的报道很少见。一些学者利用动态姿势平衡仪系统对偏瘫患者40例进行感觉组织测试。结果在3 种感觉分析中，得分最低的为前庭觉，提示脑卒中患者对受损最明显的为前庭觉信息的处理能力，而在平衡的维持中，前庭觉发挥了非常重要的作用，与国内外相关研究相似，因此，要重视在平衡训练中应对前庭觉功能的训练[14]。前庭康复治疗已被证明是针对眩晕及平衡障碍患者有效的物理治疗，综合利用多种运动训练模式，通过这种训练方式可加速前庭代偿的产生，在缓解患者眩晕症状的同时有助于大脑重建良好的平衡状态。该机制是使患者暴露于引起眩晕的状态下，导致视觉信号在视网膜上滑动或使身体姿势处于不平衡状态，通过对刺激的持续反应，前庭症状或不良适应行为将会逐渐改善[15]。Hillier等人对前庭康复组与非前庭康复组的疗效进行了比较，得出结论认为前庭康复训练对前庭功能减退患者是一种安全、有效的治疗方法，对控制眩晕、改善平衡有极大的帮助[16]。国内有研究报道称，对脑卒中后伴有平衡功能障碍的患者进行前庭旋转训练，可更加有效地改善患者平衡能力、下肢运动功能及日常生活能力，且经济有效[17]。另外，Bonan 等对脑卒中患者进行前庭神经电刺激，结果表明前庭神经电刺激也可改善脑卒中患者姿势的不对称[18]。

干预中枢系统整合环节：国外有研究表明，异常的感觉整合影响中风后者第1年偏瘫患者的平衡控制[19]。中枢整合环节的干预可分为功能重建与替代，通过向中枢系统输入大量的本体感觉、视觉及前庭觉冲动，刺激大脑的血液循环，使尚未坏死的神经细胞兴奋性增加，使得神经元功能恢复和代偿，并使功能重建最大化，促进神经系统功能再塑[20]。动态和静态平衡仪的应用可以不同程度地增加本体感觉、视觉及前庭觉的输入，提高中枢整合能力，但目前还存在很多不同的观点。董新春等利用常规康复训练联合Balance train平衡仪训练对偏瘫患者进行康复训练，结果显示，两者的结合能更有效地改善患者的平衡功能及日常生活能力[21]。研究发现，低频rTMS在改善后循环性脑卒中患者平衡功能障碍中有重要作用，减轻半球间活动的不平衡；增加对侧小脑半球血流；激活脑源性神经营养因子；抑制小脑浦肯野细胞的兴奋性，降低大脑-小脑抑制作用[22-24]。胡晓辉等研究报道，重复经颅电刺激可显著改善小脑梗死后平衡障碍及步态的协调能力，且远期疗效显著优于近期疗效，证实了重复经颅电刺激治疗小脑梗死后平衡障碍患者疗效的可靠性及有效性[25]。

核心肌群训练：核心是指人体肋骨以下至骨盆的位置，它是由横膈肌、腹肌群、骨盆底肌、背肌群、交错骨盆及下肢的部分肌肉群构成的一个整体[26]。人体动作的产生都是以中心肌群为主要的运动链，所以有力的核心肌群在维持平衡过程中起到了关键作用。在脑卒中患者中，腰腹部核心肌力不足，躯干肌的神经控制缺失，导致躯干的协调及骨盆的控制能力下降，它影响患者的姿势控制，甚至一些患者有较好肢体力量和分离运动，但不能保持平衡[27]。近年来，关于核心肌群训练在脑卒中患者康复中的重要性越来越受到重视。国外学者Willson 等认为，肌肉活动可通过3 个部分维持核心稳定性：腹内压、脊柱轴向负荷、髋部和躯干肌肉的紧张度[28]。国内学者认为骨盆的稳定性和躯干控制能力的高低直接影响了脑卒中患者的平衡及协调能力，应该在早期康复过程中推广应用[29]。关于核心稳定性训练的措施相对较多，比如，近年来悬吊系统的应用。李晓泉等对100 例脑卒中后伴有平衡功能障碍的患者进行对照研究。结果显示，采用阿基米德运动悬吊系统和传统平衡训练均对脑卒中平衡障碍有改善作用，阿基米德运动悬吊系统较传统平衡训练的作用更大[30]。另外，有学者发现躯干旋转控制训练可针对Pusher 综合征和单侧空间忽略脑卒中患者可提高他们的日常生活能力[31]。

骨骼肌协调运动控制能力训练：脑卒中偏瘫患者由于高级中枢受到了损伤，无法对低位中枢起到控制作用，临床出现平衡反射障碍、肌紧张反射亢进及主动肌和拮抗肌协调能力下降，表现为无法维持重心的有效分布，身体稳定性差，躯干重心向健侧偏移和无法维持正常姿势控制，导致运动控制障碍和平衡功能受损。等速肌力测试与治疗技术是目前国内外均认可的肌肉功能评价和训练技术。对脑卒中患者下肢踝关节经过等速肌力训练后，肌力改善，患侧下肢负重增加，姿势控制时踝关节调节增强，进而改善平衡功能[32]。有学者通过Bobath 技术和闭链运动(CKC)对脑卒中患者平衡功能及下肢运动能力影响进行研究。研究结果表明，Bobath 技术和CKC均对脑卒中患者下肢运动功能障碍及平衡功能有一定的改善作用。但采用CKC可更快地促进脑卒中患者的肢体运动协调障碍改善及平衡功能的恢复，减少了跌倒等并发症的发生[33]。

认知功能治疗：认知功能作为人类高级技能的重要功能之一，包括感知、学习、记忆、思考等过程。脑组织损伤不仅可造成视觉、听觉、触觉及自身躯体方面障碍，还可造成认知功能障碍。近年研究发现，认知功能与平衡障碍之间存在着密切的相关性。从脑卒中患者中发现，洛文斯顿作业疗法认知测验的空间关系能力评分，与BBC 评分有高度的正相关[34]。还有研究表明受损的体位控制是由运动、感觉和认知障碍的复杂相互作用引起的，是中风患者运动障碍的一个关键特征。有学者对MCI 者进行平衡功能与视空间关系的研究，结果表明MCI 患者的视空间功能损伤概率大大提高，从而影响了患者的平衡功能，特别是动态平衡功能[35]。因此对于MCI 伴有平衡障碍的患者早期识别及干预就尤为重要。近年来，以计算机为基础的认知与平衡训练系统在康复治疗领域得到了快速的发展。例如，虚拟现实技术(VR)已被证实可有效改善患者的认知和平衡功能。另外，Jun Hwan Choi 等研究表明[36]，平衡和认知的双任务训练有效地改善了平衡和认知功能，具有重要的临床意义，并表明双任务训练可能有助于降低跌倒风险，帮助中风患者适应新的环境。

脑卒中后平衡功能障碍的被认为是康复治疗是一个难点，也是影响脑卒中功能恢复的重要指标。国内外针对脑卒中患者平衡功能障碍的训练方案繁多，有许多已被证明有效的方法在临床中广泛应用。但目前还存在一些不足之处：①现行的治疗手段往往从单方面入手干预平衡功能。②大多数临床报道研究样本较小，缺乏大样本前瞻性的临床研究。③评定未贯穿康复治疗始终，不利于康复疗效判定。④缺乏不同阶段、不同因素参与平衡功能的评定，治疗方案不轻易改变。随着国内外对平衡功能障碍研究的深入，尤其是一些先进的计算机系统的开发利用，为脑卒中偏瘫患者平衡功能障碍的精准个体化治疗与系统化治疗开辟了更广泛的空间。本文通过平衡障碍的康复治疗，强调了认知与平衡的关系，同时对老年人防跌倒干预应引起全面关注。