林少平 徐继芝 刘忠传 刘冬

[摘要] 目的 该研究评估胸骨后甲状腺肿的外科治疗的特点和临床结果，比较使用颈部入路手术治疗甲状腺肿不同延伸部位的差异。方法 2009年2月—2017年1月，该院共收治甲状腺患者618例，方便选取其中胸骨后甲状腺肿患者29例作为研究对象。回顾性分析患者的病历，并对数据进行分析，以此评估手术效果。结果 对29例患者均行颈部入路手术进行治疗，术后并发症发生率为17.2%，且均为一过性甲状旁腺功能减退。大多数患者（86.2%）病理诊断为良性，4例（13.8%）患者为恶性肿瘤。胸骨后甲状腺肿单侧延伸较双侧延伸更常见，且右侧和左侧延伸频率相近，术后并发症发生率相似。3组患者在年龄、手术时间、出血量、住院时间、手术方法、术后并发症、病理学等多方面均差异无统计学意义（P>0.05）;但双侧甲状腺肿患者肿瘤重量显著高于单侧甲状腺肿患者，差异有统计学意义（P<0.001）。结论 颈部入路手术操作简单，并发症少，对胸骨后甲状腺肿不同延伸部位的患者均可采取颈部入路手术进行治疗。

[关键词] 胸骨后甲状腺肿;颈部入路;延伸部位

[中图分类号] R653          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）11（b）-0022-04

[Abstract] Objective This study evaluated the characteristics and clinical outcomes of surgical treatment of retrosternal goiter， and compared the use of cervical approach surgery to treat differences in different extensions of the goiter. Methods From February 2009 to January 2017， 618 patients with thyroid gland were treated in the hospital， and convenient selected 29 patients with retrosternal goiter were selected as subjects. The patient's medical history was retrospectively analyzed and the data was analyzed to assess the surgical outcome. Results All 29 patients underwent cervical approach surgery. The postoperative complication rate was 17.2%， and all of them were transient parathyroid dysfunction. Most patients （86.2%） were pathologically benign， and 4 cases（13.8%） were malignant. The unilateral extension of the retrosternal goiter was more common than the bilateral extension， and the right and left extension frequencies were similar， and the postoperative complication rate was similar. There were no statistically significant differences in age， duration of surgery， bleeding volume， length of hospital stay， surgical procedure， postoperative complications， and pathology among the three groups （P>0.05）. However， the tumor weight of patients with bilateral goiter was significantly higher than that of the patients. The difference was statistically significant in unilateral goiter （P<0.001）. Conclusion The neck approach is simple and has few complications. Patients with different extensions of the retrosternal goiter can be treated with cervical approach.

[Key words] Retrosternal goiter; Cervical approach; Extension part

胸骨后甲状腺肿是一种内分泌肿瘤，因甲状腺肿大局部甚至全部都位于胸廓入口水平以下，以及处于纵隔内，致使该症的诊断与治疗难度增大[1]。该症的人群发病率不高，但由于病发位置的特殊性，致使其诊断治疗方式与其他症状有所区别，且易产生压迫性症状[2]。目前，外科手术是治疗该病的唯一有效手段，常规采取的开胸入路手术治疗创伤大，潜在的并发症较多，极易出现术后出血、气胸以及喉返神经损伤等并发癥，影响患者的治愈效果[3-4]。故选择一种对患者的生理损伤小，且能有效降低手术并发症的手术方式一直是临床医生关注的重点。该文通过对2009年2月—2017年1月收治的患者29例进行分析，采用回顾性队列研究的方法探究了胸骨后甲状腺肿的颈部入路治疗的特点及左右侧甲状腺肿延伸部的差异性，现总结报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

该研究回顾性队列分析在该院接受治疗的618例甲状腺患者，方便选取符合胸骨后甲状腺肿病症的患者29例，均进行颈部入路手术治疗。该次研究征得伦理委员会批准，患者和家属签署知情同意书。该组患者中男性6例、女性23例;年龄为26～85岁，平均年龄为（42±7）岁;右侧胸骨后甲状腺肿11例，左侧胸骨后甲状腺肿11例，双侧胸骨后甲状腺肿7例;呼吸道压迫5例，声音改变0例，吞咽困难4例，体重减少1例，颈部肿痛1例，其他症状4例，无症状15例。见表1。

1.2  纳入标准

符合以下所有条件者纳入该研究：①该院胸外科及血甲外科手术入路治疗的患者;②甲状腺肿瘤位于胸骨后，肿块体积40%位于胸廓入口以下患者;③手术术前诊断结果及临床症状明确的患者;④手术后胸骨后甲状腺肿病理结果确诊来源于甲状腺组织的患者。

1.3  排除标准

符合以下任一项者均排除该研究：①胸骨甲状腺肿术后病理结果确诊来源于甲状腺以外组织的患者;②甲状腺肿块位于胸廓入口以下的体积不满足40%的患者;③诊断结果不明确，有精神性疾病、交流沟通困难的患者。

1.4  治疗方法

研究中患者均采用颈部入路手术进行治疗，依据患者甲状腺肿块位置采取不同位置切口进行手术治疗。

①术前准备：医师对患者进行全身检查，为患者提供药物输送，确保患者各项体征处于正常状态。送手术室为患者进行全身麻醉，保持仰卧体位，确保手术可圆满结束。

②术中治疗：针对患者肿瘤的不同位置，采用颈部入路以定位的方法进行切口，定位到肿块包膜，对其进行分离，便于结扎、切断上级血管，将其峡部分离并切断韧带，使肿块与气管分离，增加肿块上移度，至肿块暴露，并缓慢拉出胸腔。依据肿块的体积进行选择性的切除，并进行适宜性处理。

③术后护理：依据患者在术中的身体体征，及出现的并发症状， 进行针对性治疗，给予患者舒适的卧姿，提供身体所需营养，保持患者身体各项体征处于正常，以致可早日治愈康复[5-6]。

1.5  统计方法

采用SPSS 21.0统计学软件对数据统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，用t检验，计数资料以[n（% ）]表示，用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  颈部入路手术治疗胸骨后甲状腺肿效果评价

患者均采用颈部入路手术进行治疗，结果显示，手术并发症发生率为17.2%，且均为一过性甲状旁腺功能减退，未见永久性甲状旁腺功能减退、短暂性喉返神经损伤、永久性RLN损伤、术后出血、皮下血肿/血肿、伤口感染等并发症的发生。大多数患者（86.2%）病理诊断为良性，4例（13.8%）患者为恶性肿瘤，其中包括乳头状微癌1例（肿瘤大小<1.0 cm）、乳头状癌2例和滤泡状癌1例。另外，经病理检查，所有恶性肿瘤均位于甲状腺内，无甲状腺外侵犯的迹象。患者手术治疗方法、并发症和病理学结果见表2。

2.2  颈部入路手术治疗胸骨后甲状腺肿不同延伸部位差异性分析

为了分析解剖学受累情况和临床结果，该研究根据甲状腺肿块延伸情况将患者分成3组：右、左和双侧。22例（75.9%）为患者单侧胸骨下甲状腺肿，且左、右两侧甲状腺肿患者分布均匀，均为11例。统计学分析结果显示，3组患者在年龄、手术时间、出血量、住院时间、手术方法、术后并发症、病理学等多方面均差异无统计学意义（P>0.05）;双侧甲状腺肿患者肿瘤重量显著高于单侧甲状腺肿患者，差异有统计学意义（P<0.001）。见表3。

3  讨论

正常的甲状腺位于甲状软骨的前下方气管的两侧，但由于某些因素，如结节性甲状腺肿等会使甲状腺增大，其在重力、气管和颈部运动或胸腔内负压的影响下，会致使增大的甲状腺组织通过胸廓入口进入到胸腔，即形成胸骨后甲状腺肿[7]。该病的发生率较低，在1/5 000～1/200之间。一般情况下，胸骨后甲状腺患者以女性居多，且生长缓慢，病程较长，临床症状多表现为颈部肿物、呼吸不畅或困难、声音嘶哑等[8]。胸骨后甲状腺肿单侧延伸远多于双侧延伸，且双侧延伸都在主动脉弓水平或以上。该研究中胸骨后甲状腺肿患者的发病年龄、性别比例、临床症状及病理学表现与已报道的文献基本相符。

外科手术治疗是胸骨后甲状腺肿的有效治疗手段，手术方式应根据胸骨后甲状腺肿块类型、性质、体积大小来确定，应以可充分显露腺体为原则[9]。相关文献表明，颈部手术较传统的开胸手术具有安全、创伤小、手术时间短、出血少、恢复快等优点。在取得同等治疗效果的前提下，减少手术治疗的创伤，降低术后并发症，是当今外科治疗的发展趋势[10]。

在该研究中，对29例胸骨后甲状腺肿患者均采用颈部入路切除手术治疗，术后并发症发生率为17.2%，且均为一过性甲状旁腺功能减退，未见永久性甲状旁腺功能减退、短暂性喉返神经损伤、永久性RLN损伤、术后出血、皮下血肿/血肿、伤口感染等并发症的发生。

利用细胞穿刺学检查法吸取细胞、组织进行病理学检查显示，大多数患者（86.2%）病理诊断为良性，4例（13.8%）患者为恶性肿瘤，其中包括乳头状微癌1例（肿瘤大小<1.0 cm）、乳头状癌2例和滤泡状癌1例。另外，经病理检查，所有恶性肿瘤均位于甲状腺内，无甲状腺外侵犯的迹象，相关专家[10]的研究中，对患者分析可知，术后病理证实为良性，结节性甲状腺肿为17例，继发甲状腺功能亢进为2例。

胸骨下甲状腺肿单侧延伸比双侧延伸更常见，且右侧延伸和左侧延伸出现频率几乎一致，临床特征和手术结果也无明显差异性。该研究中，对左侧、右侧及双侧延伸患者均利用颈部入路方式治疗，结果3组患者在年龄、手术时间、出血量、住院時间、手术方法、术后并发症、病理学等多方面均差异无统计学意义（P>0.05）;但双侧甲状腺肿患者肿瘤重量显著高于单侧甲状腺肿患者，差异有统计学意义（P<0.001）。总体上看，颈部入路方式对胸骨后甲状腺肿不同延伸部位的患者治疗效果差异性较小，所以不同延伸部位患者均可采取颈部入路手术进行治疗。

虽然胸骨后甲状腺肿多为良性病变，但无论是良性或恶性肿瘤，手术切除是胸骨后甲状腺肿积极有效的治疗手段。且在诊断和治疗过程中，需要灵敏可靠的诊断方法、安全有效的手术入路及科学高效的手术技巧。由于手术治疗效果与术前精确诊断，肿瘤的性质及手术方式的正确选择直接相关，因此怎样合理结合这些因素，取得良好的治疗效果期待今后更深入研究。

[参考文献]

[1]  田华亭. 不同分型胸骨后甲状腺肿的外科治疗分析[J]. 世界最新医学信息文摘， 2016， 16（83）：40.

[2]  王树伟， 张海燕， 刘大勇，等. 浅谈胸骨后甲状腺肿的外科手术治疗[J]. 中国地方病防治杂志， 2016（9）：86.

[3]  羅东林， 高博， 姜燕，等. 胸骨后结节性甲状腺肿的外科治疗及并发症防治[J]. 中国伤残医学， 2016， 24（10）：19-21.

[4]  朱新， 黄志纯， 冯旭，等. 胸骨后甲状腺肿58例外科诊治分析[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志， 2017， 52（3）：228.

[5]  葛锦英. 20例老年胸骨后甲状腺肿瘤手术的临床护理探讨[J]. 中国农村卫生， 2016（17）：78-79.

[6]  蒋波，彭瑶，王浩，等. 颈部入路切除胸骨后甲状腺肿57例临床分析[J]. 中国普通外科杂志，2017，26（3）：347-351.

[7]  张生来， 刘颖， 储冰峰，等. 巨大甲状腺肿手术处理的策略和要点[J]. 外科理论与实践， 2016（4）：297-299.

[8]  Lin YS， Wu HY， Lee CW， et al.Surgical management of substernal goitres at a tertiary referral centre：A retrospective cohort study of 2，104 patients[J].International Journal of Surgery，2016，27：46-52.

[9]  张雅峰， 张瑞明. 巨大甲状腺肿50例外科治疗体会[J]. 中国临床新医学， 2015， 8（4）：327-329.

[10]  唐雪， 彭松. 良性甲状腺结节的非手术治疗进展[J]. 实用医学杂志， 2015， 31（2）：321-323.

（收稿日期：2019-08-14）