苏颖丹 刘向 张艳春

[摘要] 目的 观察睑板腺按摩治疗白内障术后干眼的疗效。方法 方便选择2016年6月—2017年2月，行白内障超声乳化手术后明确干眼症患者262例（262眼），其中，男性160例，女性102例：年龄56～85岁，平均年龄72岁。将其随机分成两组，分别为治疗组130例，对照组132例。治疗组行睑板腺按摩、睑缘清洁、睡前典必殊眼膏搽睑缘、人工泪液治疗，对照组仅用人工泪液治疗。观察记录治疗前后两组的泪膜破裂时间、角膜荧光染色及眼部症状评价。结果 治疗前两组患者的BUT[（3.54±1.26）s vs （3.65±1.10）s]，CFS[（1.87±0.69）分 vs （1.89±0.89）分]以及眼部症状评价水平差异无统计学意义（t=0.185、0.331、0.335，P=0.846、0.725、0.524>0.05），治疗后治疗组的各项指标BUT（8.55±1.52）s，CFS（0.65±0.38）分改善水平均优于对照组BUT（4.56±1.21）s，CFS（1.55±0.45）分，差异有统计学意义（t=12.062、5.386，P<0.05）结论 睑板腺按摩在治疗白内障术后干眼症，效果显著，适合临床推广应用。

[关键词] 睑板腺按摩;白内障术后;干眼症

[中图分类号] R777.34          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）11（b）-0016-04

[Abstract] Objective To observe the effect of meibomian gland massage on dry eye after cataract surgery. Methods From June 2016 to February 2017， convenient selected 262 patients （262 eyes） with dry eye syndrome were identified after phacoemulsification. Among them， 160 males and 102 females： aged 56-85， with an average age of 72 years. They were randomly divided into two groups， 130 cases  in the treatment group and 132 cases in the control group. The treatment group underwent sacral gland massage， sacral margin cleaning， pre-sleeping dynasty， and the artificial tear treatment. The control group was treated only with artificial tears. The tear film rupture time， corneal fluorescence staining and ocular symptom evaluation were recorded before and after treatment. Results There was no statistically significant difference in the level of BUT [（3.54±1.26）s vs （3.65±1.10） s]，CFS[（1.87±0.69）points vs （1.89±0.89）points]and evaluation of ocular symptoms before treatment， （t=0.185，0.331，0.335，P=0.846，0.725，0.524>0.05）. After treatment， the BUT （8.55±1.52）s and CFS （0.65±0.38）points in the treatment group improved the treatment level better than the control group BUT （4.56±1.21）s，  CFS （1.55± 0.45）points. The difference was statistically significant （t=12.062，5.386，P<0.05）. Conclusion The meibomian gland massage in the treatment of dry eye after cataract surgery， the effect is significant， suitable for clinical promotion and application.

[Key words] Meibomian gland massage; Cataract surgery; Dry eye syndrome

隨着白内障超声乳化手术普及，全国开展的手术量也逐年增长。白内障手术切口损失了部分角膜缘细胞及结膜杯状细胞，术前、术中及术后各种药物的使用均会影响泪膜的稳定性，导致患者术后视力改善了，却出现畏光、干涩、流泪等不适[1]。这种白内障手术源性干眼是比较常见的一种术后并发症。严重的甚至影响术后视力和视觉质量。导致白内障手术的治疗效果不理想，甚至会出现部分患者拒绝再次接受第二眼的白内障手术。该次在2016年6月—2017年2月在应用人工泪液的基础上联合睑板腺按摩治疗130例白内障术后干眼症取得良好效果，报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便选择该院行白内障超声乳化手术后明确干眼症患者262例（262眼），其中，男性160例、女性102例;年龄56～85岁，平均年龄72岁。将其随机分成两组，分别为治疗组130例，对照组132例。入选标准：①白内障手术30 d以后，人工泪液使用后症状不改善;②自觉症状：经常性眼部异物感、烧灼感、流泪、畏光、视物模糊等;③体征：睑缘肥厚、形态圆钝不规则。睑缘过度角质化，睑板腺开口消失、睑板腺开口压迫见脂栓或污浊油脂溢出、睑缘可见泡沫状分泌物;④泪膜破裂时间（tear film break-up time，BUT）<5 s，角膜荧光染色（corneal fluorescein staining，CFS）>1/4角膜面积，睑板腺分泌物性状评分>2分。患者均知情且同意，研究经过伦理委员会批准实施。

1.2  方法

1.2.1  检查方法  ①BUT：将荧光素纳试纸用1滴眼药水湿润（湿度适中），放置下方睑结膜囊内接触后嘱其眨眼数次，待荧光素纳在角结膜面分布均匀后观察泪膜中第1个黑斑出现的时间<5 s为异常。②CFS：将荧光素试纸湿润后置于下方结膜囊染色，闭眼数秒后在裂隙灯下观察角膜染色情况，并将角膜病变面积分为4级，分别以0～3分表示：0级：不染色;1级：染色范围<1/4角膜面积;2级：染色范围<1/4～1/3角膜面积;3级：染色面积>1～3角膜面积。③睑板腺性状分泌物评分：采用睑板腺挤压试验观察睑板腺分泌物的性状，挤压脂质色正常，清亮透明者为0分;挤压脂质污浊者为1分;挤压脂质见碎屑或颗粒状污浊物者为2分;挤压脂质黏稠、类牙膏状者为3分。④眼部症状评价：采用国际ODSI对患者进行眼部症状问卷问题调查评分。评价的症状共12条：畏光、异物感、眼酸痛、视物模糊、低视力、无法阅读、无法夜间驾驶、无法从事电脑工作、无法看电视、刮风时眼不适、开空调时眼不适。每项积分按症状持续时间计算，从未出现0分，小部分时间为1分，一半时间为2分，大部分时间为3分，全部时间为4分，这12道题不必全部作答。ODSI积分计算公式：以上总积分×25/答题数，总分为100分。

1.2.2  治疗方法  （1）治疗组采用物理治疗：①眼睑热敷：用40～50℃热毛巾或加热眼罩热敷眼睑10～15 min，每3～5分鐘更换毛巾，温度保持在40～50℃之间。②睑板腺按摩：表面麻醉后用睑板腺夹从睑板腺内侧向开口方向轻轻按压，上下睑板均进行，重复两次。③清洁：按摩后清洁睑缘油脂并行结膜囊冲洗。1次/周，共进行2～3次。嘱患者在家中坚持每天热敷，至少2次/d，15 min/次。（2）药物治疗：治疗组患者要求平时患眼点羟糖甘滴眼液，至少4次/d，也可按需点眼，睡前睑缘闭眼后涂抹妥布霉素地塞米松眼膏，晨起热敷后清理干净眼膏。对照组仅点羟糖甘滴眼液，至少4次/d。

1.3  观察指标

观察记录治疗1个月前后两组的泪膜破裂时间、角膜荧光染色及眼部症状评价。

1.4  临床疗效标准

①治愈：患者眼部不适症状完全消失，BUT>10 s，CFS 0分。②显效：患者眼部不适症状明显减轻，BUT>5 s，CFS<1分。③有效：患者眼部不适症状减轻，3 s3分。

1.5  统计方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据统计。计量资料用均数±标准差（x±s）表示，运用t检验，计数资料以[n（%）]表示，运用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

治疗前两组患者的BUT、CSF以及眼部症状评价水平差异无统计学意义（P>0.05），治疗后治疗组的各项指标改善水平均优于对照组，治疗组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1～4。

3  讨论

泪膜是由水样层、黏液层以及纸质层构成的一种结构囊，其分布非常均匀，且表明光泽亮丽，有明显的界面，主要是起到湿润和保护角膜的作用，并且改善眼睛的屈光系统。可见，泪膜是重要的眼睛器官构成，而其中的蛋白质和脂质则是泪膜最强大的保护屏障，能杀灭泪膜中的细菌，调节泪膜及眼部器官功能和免疫能力，是维持泪膜功能稳定的重要构成部分。泪膜的分泌量和泪膜的稳定被破坏，则可能引起各种眼部疾病，其中干眼症就是最为常见的一种疾病之一。

近年来，随着我国老年化程度不断加重，白内障患者人数逐渐增多，现代超声乳化手术治疗白内障能取得理想的效果。但是，患者术后并发症也时常可见，其中干眼症就是最为常见的一种现象，引起患者眼睛干涩、瘙痒、刺痛、异物感等不适表现。因为老年性白内障与睑板腺功能障碍存在年龄相关性，老年患者的睑板腺功能明显降低，甚至出现异常。部分患者检查结果显示，患者的睑板腺管口呈被阻塞状，或者部分萎缩，存在睑板腺分泌油脂质与量的变化。一旦患者发生术后干眼症，患者预后效果和水平也因此受到不利的影响，导致病情反复，甚至久治不愈等，患者的疾病无法得到及时有效的控制，因此，对于白内障术后患者并发干眼症患者，一定要积极进行治疗，寻找并发干眼症的相关风险因素，从而才能对症采取措施，积极进行预防和治疗。

白内障术后干眼分析可能有以下的几种原因[2-3]：①YI5手术属于一种侵入式的操作，在操作会的过程中，可能对部分角膜缘干细胞、结膜杯状细胞等组织造成一定的伤害，胆汁粘蛋白的分泌量逐渐减少;角膜切口发生了改变，术前角膜表面的光滑度降低，导致术后泪膜稳定性下降。②术后炎症反应、组织水肿可能减弱粘蛋白对眼表上皮的粘附能力。③术中表面麻醉药物及术后抗炎药物的使用，防腐剂的毒性作用可减弱粘蛋白对眼表上皮的黏附力;药物本身的毒性作用可导致结膜出血、滤泡增生、甚至角膜上皮糜烂。从而导致泪膜不稳定[4]。除了手术切口的神经损伤外，其他导致白内障手术干眼的机制还包括术中长时间眼表光照、术中超声乳化所产生的热能以及围手术期眼部等因素所产生的杯状细胞损伤等，均是产生术后泪液蒸发加速的原因。

该研究的病例均为熟练手术医生操作，并使用一次性2.8 mm穿刺刀。切口自闭性好。术后一周内切口修复平整。术中术后严格控制使用药物，一个月内逐周减量抗炎药物。加用人工泪液以及重组人表皮生长因子滴眼液辅助眼表修复，尽可能减少术后干眼的发生。但是白内障术后干眼的患者并不少见。白内障术后干眼最主要的危险因素是术前已经存在干眼。尤其对于老年性白内障患者，由于干眼和白内障均为年龄相关性疾病，在发病机制上相重叠，因此患者在术前往往已存在于白内障相伴行的干眼，而手术将使干眼更为显著[5]。其中大部分存在睑板腺功能障碍（meibomian gland dysfunction，MGD）。MGD是一种慢性、弥漫性睑板腺障碍性眼表疾病，疾病主要是因为睑板腺终末导管被分泌物异常堵塞，导致分泌物无法及时排出，最终导致其发生了质量或者特征性变化，从而破坏泪膜的稳定性，从而引发刺激症状，导致眼表损伤，引发眼部疾病 [6]。老年人的比例居多。该研究选择白内障术后的干眼且MGD患者，在术后1个月使用人工泪液无效后行清洁睑缘、热敷、按摩、抗炎等处理。取得明显效果。BUT、CSF以及眼部症状评价ODSI变化对比明显优于对照组。治愈率达到67.69%。治疗组BUT从治疗前（3.54±1.26）s改善到（8.55±1.52）s，对照组从治疗前（3.65±1.10）s改善至（4.56±1.21）s。治疗后结果对比差异有统计学意义（P<0.05）。CFS治疗组治疗前（1.87±0.69）分，治疗后（0.65±0.38）分，角膜尘染面积明显减少，与对照组比较明显改善（P<0.05）。眼部症状评价ODSI变化对比也差异有统计学意义。刘李平等[7]也针对MGD做了相关研究，治疗3周有效率达到87，2%，治疗6周有效率达到94.2%。该项研究对比时间是治疗1个月，治愈率67.69%，说明治疗时间增加能取得更好的效果。该次研究选择术后1个月仍然存在干眼症状的的患者入组，主要考虑白内障术后干眼部分症状会随着角膜神经支配的重新建立和眼表损伤的修复会逐渐减轻甚至治愈，部分也存在自限性。MGD导致的脂质层减少的干眼不经过治疗不会在术后逐渐自限[8]。

MGD的病因分为局部因素如配戴角膜接触镜、纹眼线、蠕形螨、睑板腺囊肿、红斑痤疮等，全身因素包括糖尿病、Stevens-Johnson综合征、药物使用及其他因素如雄激素缺乏、年龄、吸烟等。只有掌握疾病的致病机制，临床才能对症辨证进行治疗，这样才能取得更加理想的疗效。但是通过上述分析可知，MGD致病机制是非常复杂的，很难确定根本原因，所以，目前临床并没有确切的特效治疗方案。临床治疗注意是缓解干眼患者的临床症状，改善患者的生活质量。通过充分热敷后疏通睑板腺开口，排出睑板腺内的脂栓，促进油脂分泌，改善泪膜稳定性，能快速有效缓解患者干眼的症状，提高视觉及生活质量。目前睑板腺功能障碍还可以使用强脉冲光照射面部皮肤从3个方面从而促进睑板腺分泌。①封闭眼睑缘不良血管改善充血及减少炎症因子释放;②减轻蠕行螨和细菌生长减轻炎症;③通过加热促进睑脂溶化从而疏通睑板腺。但是开展该项治疗需要购买昂贵的仪器，患者需要支付的治疗的费用也比较高，还需要多次重复治疗。所以在临床应用推广难度较大。在局部治疗的同时，也需要积极查找如何去除诱发和加重MGD干眼的危险因素，多方面结合综合治疗，找出适合每一位白内障术后干眼患者的个性化治疗方案。

综上所述，睑板腺按摩用于白内障术后干眼预防和治疗，能显著改善患者睑板腺功能，疏通堵塞睑板腺，促油脂分泌，缓解患者的瘙痒、干涩、刺痛等症状，临床容易开展，疗效显著，具有积极的推广价值。

[参考文献]

[1]  向阳， 赵晓辉. 白内障术前睑板腺按摩和结膜囊稀释碘伏液冲洗后的细菌学观察[J].国际眼科杂志，2014，14（11）：2082-2084.

[2]  姚帮桃， 赵孝貴， 董照阳. 白内障超声乳化术前睑板腺按摩对合并睑板腺功能障碍患者术后眼表的影响[J].国际眼科杂志， 2016， 16（6）：1171-1173.

[3]  李芳梅，陈静，廖炳光.中药熏蒸联合按摩治疗睑板腺功能障碍型干眼症35例临床观察[J].中医眼耳鼻喉杂志， 2017（2）：96-97.

[4]  冷光霞. 人工泪液与睑板腺按摩联合聚乙二醇滴眼液治疗干眼症60例[J].中国药业， 2015，37（5）：57-58.

[5]  刘祖国.眼科学基础[M].北京：人民卫生出版社，2017

[6]  廖美英. 持续护理改进在睑板腺按摩联合中药熏眼治疗干眼症中的应用[J]. 全科护理， 2016， 14（9）：895-896.

[7]  刘李平，冀垒兵，高晓唯，等.综合治疗睑板腺功能障碍性干眼的疗效观察[J].国际眼科杂志， 2014， 14（12）：2292-2294.

[8]  邱欣，刘华.睑板腺按摩联合人工泪液点眼治疗干眼症的观察与护理[J].天津护理，2016，24（2）：103-104.

（收稿日期：2019-08-15）