许雪莲 孙荧 宫笑微 李荣滨 宋丽萍 刘微 田微 刘莎

[摘要] 目的 了解系统性硬化症并肾功能不全患者的临床表现及病理特点。方法 对2002年1月—2017年3月齐齐哈尔第一医院风湿科病房和门诊收治的36例临床确诊的系统性硬化症并肾功能不全患者进行回顾性临床分析，并对其中11例患者进行了肾组织病理学检查。结果 在36例系統性硬化症合并肾功能不全患者中，临床表现为肾危象（SRC）16例，慢性肾损伤和炎症性肾损害为13例，重叠结缔组织病为3例，药物相关为3例，其他1例。11例患者肾组织学显示系统性硬化肾功能不全肾脏血管改变为多样性，其中6例肾活检示小叶间动脉和入球小动脉内皮细胞增生、肿胀、内膜粘液性水肿，肾病，另2例表现为药物因素。结论 系统性硬化症肾功能不全可能由疾病本身、重叠疾病、药物等因素所致。疾病本身所致的肾损害可表现为肾危象、炎性改变或慢性损害。系统性硬化症肾功能不全原因不清时可行肾脏活检检查，以帮助临床治疗及判断预后。

[关键词] 硬皮病，系统性;肾功能不全

[中图分类号] R322.6+1          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）11（b）-0007-03

[Abstract] Objective To understand the clinical manifestations and pathological features of patients with systemic sclerosis complicated with renal insufficiency. Methods A retrospective clinical analysis was performed on 36 patients with clinically confirmed systemic sclerosis and renal insufficiency admitted from January 2002 to March 2017， qiqihar first hospital rheumatology ward and outpatient department. Renal histopathology was performed in 11 of them. Results Among 36 patients with systemic sclerosis complicated with renal insufficiency， the clinical manifestations were 16 cases of renal crisis （SRC）， 13 cases of chronic kidney injury and inflammatory renal damage， and 3 cases of overlapping connective tissue disease. 3 cases of drug-related， the other 1 case. Renal histology of 11 patients showed systemic sclerosing renal dysfunction and renal vascular changes were diverse， of which 6 renal biopsy showed interlobular artery and afferent arteriolar endothelial cell hyperplasia， swelling， intimal mucinous edema， nephropathy， and 2 case were manifested as a drug factor. Conclusion Systemic sclerosis may be caused by the disease itself， overlapping diseases， drugs and other factors. Kidney damage caused by the disease itself can manifest as a kidney crisis， an inflammatory change or a chronic damage. Systemic sclerosis Renal dysfunction is unclear when a renal biopsy is available to help with clinical treatment and prognosis.

[Key words] Scleroderma; Systemic; Renal insufficiency

系统性硬化症（SSc）是一种少见病，难治病，主要发病年龄在30～50岁之间。女性发病率为男性的35倍[1-2]。在我国结缔组织病中，硬皮病的发病率仅次于类风湿关节炎、系统性红斑狼疮，居于我国结缔组织病发病的第3位。病因尚不完全清楚，临床表现复杂，早期诊断困难，常不能早期治疗，其肾脏受累尤为重要[3]。国内对SSc肾脏损害报道较少，行病理检查的更是极少数，而对SSc合并肾功能不全的无报道。为此该文对2002年1月—2017年3月收治的36例确诊的系统性硬化症并肾功能不全患者进行了回顾性临床分析，并对11例患者进行肾组织病理学检查，以期探讨其临床意义，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  病例纳入

诊断标准：参照1980年美国风湿病学会（ACR）提出的系统性硬化症诊断标准[4]。以及肾功能不全标准定为血肌酐≥132.5 μmol/L，尿素氮≥7.1 mmol/L或肌酐清除率<80 mL/min。

纳入标准：①年龄：30～80岁;②符合诊断标准;③患者意识清楚。

排除标准：①有其他严重躯体疾病患者;②意识不清者;③依从性差，无法完成研究者。

收集该院病房和门诊资料完整的系统性硬化症并肾功能不全患者36例。

1.2  研究方法

1.2.1  临床资料  由病例记录中获得，收集患者年龄、性别、病程、血压、血尿程度。

1.2.2  生化指标检测  24 h尿蛋白定量，采用拜尔1650生化分析仪进行检测。

血肌酐及尿素氮，采用TBA-40FR全自动生化分析仪，上海科华试剂，RANDOX控制品及校准品。

抗核抗体（ANA），采用免疫荧光法检测。

抗ENA抗体，采用免疫印迹法（IBT）和酶联免疫吸附试验（ELISA），试剂由欧盟医学诊断试剂公司提供。

ANCA，采用间接免疫荧光法（IIF）和ELISA，正常值为阴性，试剂由欧盟医学诊断试剂公司提供。

1.2.3  肾脏活检  标本分别进行常规光镜（行HE、PAS、Masson及PASM染色）、免疫荧光及电镜检查。观察电子致密物在系膜区、内膜下、基底膜内和上皮下沉积的情况。

1.3  统计方法

应用SPSS 13.0统计学软件进行分析数据，计数资料用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  临床特点

2.1.1  基本情况  36例患者中，女性29例，占81%，男性7例，占19%，男：女=1：4，发病年龄26～74岁，中位年龄为47.0岁，平均年龄（47.14±12.11）岁。20～30岁1例，占2.1%;30～40岁8例占22.2%;40～50岁14例，占38.9%，50～60岁及60～70岁均6例，各占16.7%，>70岁1例，占2.1%。在发病患者中30～40岁及40～50岁是发病的高峰年龄。既往病程4个月～29年，平均（75.50±88.34）月。在36例系统性硬化症合并肾功能不全患者中，临床表现为肾危象（SRC）16例，慢性肾损伤和炎症性肾损害为13例，重叠结缔组织病为3例，药物相关为3例，其他1例。

2.1.2  临床表现  36例SSc并肾功能不全患者肌酐水平在171～1014 μmol/L，尿素氮明显升高。出现蛋白尿26例，占72.2%;血尿10例，占27.8%;少尿或无尿7例，占19.9%，高血压18例占50%;视力减退8例占22.2%，病情危重出现抽搐或癫痫的2例，占5.6%;出现急性左心衰的6例，占16.7%，见图1。

2.2  免疫学检查结果分析

免疫学检查结果分析具体数据见表2。

2.3  肾脏病理表现

该组行肾活检的11例患者中，6例光镜下表现为恶性高血压的肾脏损伤，受累血管为入球小动脉和小叶间动脉，血管损伤包括小动脉内皮细胞增生、肿胀，内膜粘液性水肿，内弹力纤维断裂，动脉内膜呈同心圆纤维素性增厚，管腔狭窄，伴有肾小球弥漫性缺血，部分患者可小血管腔内附壁血栓形成，肾间质灶性单核细胞浸润，间质纤维化，小管萎缩。

2例患者光镜下可见肾小球新月体形成，大部分为大型纤维性新月体，余为细胞纤维性新月体，可见节段性系膜细胞和内皮细胞增生和系膜基质增多，部分毛细血管袢受压变窄，部分肾小球基质膜变性、增厚、皱褶，可见节段性纤维素性坏死，肾小管基底膜增厚和肾小管萎缩，基质可见多灶性的纤维化，伴有大量单核细胞为主的炎细胞浸润。

1例患者为慢性肾损害，其病理表现肾小球呈球性或基质硬化（其中2个伴有纤维性新月体，部分肾小球系膜区增宽，系膜基质增多，肾小球基底膜增宽，扭曲，毛细血管袢塌陷，部分肾小球扩张，可见蛋白管型，灶性小管萎缩， 浸润剂间质纤维化，可见小叶间增厚及硬化。

2例患者的肾功能不全与服用药物相关。1例为口服含有木通的中药有关，另一例为应用青霉胺造成肾病综合征。病理可见肾小球细胞数未见明显增多，偶见节段性系膜细胞增生和系膜基质增多，毛细血管襻开放良好。GBM未见明显增多，肾小管上皮细胞可见空泡变性，可见数灶性或小灶性轻度TBM增厚和肾小管萎缩。

2.4  治疗和预后

36例患者均接受了糖皮质激素治疗，29例接受环磷酰胺治疗，15例肾功能进展迅速，行血液透析治疗，1例因咯血行血浆置换治疗。SRC的16例患者均接受了ACEI和（或）ARB类药物治疗，剂量为常用剂量的3～4倍，患者血压均控制满意，肾功能均未恢复正常。8例患者最终因肾、心功能衰竭而死亡。

3  讨论

SSc主要表现为皮肤及内脏缓慢进展的炎症、纤维化及萎缩等表现。它以胶原增生、炎症细胞浸润、血管阻塞、缺血萎缩、免疫异常等为特点。该病女性多发，好发年龄在30～50岁，20岁以下患者少见。该资料男女比例约为1：4，高发年龄为30～40岁及40～50岁，与Jaeger等[1]文獻报道相符。

该文36例患者病程中有雷诺现象32例（88.9%），患者最常见的首发症状为雷诺现象，判断雷诺现象是原发的，还是SSc首发症状是很重要的问题，原发性雷诺现象患者大多数无血管结构的改变或组织缺血性损害，而皮肤毛细血管镜检查SSc患者的甲皱襞毛细血管，有报道[5-6]认为SSc患者的甲皱微循环变化严重程度与内脏器官受累相关，因此可间接反映内脏器官受累情况。该组病例另一常见的首发症状是手指肿胀/手指硬化，病程中100.00%患者出现手指肿胀/手指硬化，可见，手指肿胀/手指硬化、雷诺现象是提示SSc的最重要临床表现。

对于该病的治疗，36例患者均应用糖皮质激素治疗，根据病情调整激素剂量。在SSc的治疗中，激素的使用可减轻皮肤炎性水肿、减轻肺动脉高压，但大剂量应用可能增加SRC患者肾脏危象发生的危险性。SRC的16例患者均接受了ACEI和（或）ARB类药物治疗，剂量为常用剂量的3～4倍[7-8]。ACEI药物的应用在治疗SRC上已经达成共识。其能明显升高SRC患者的生存率（未用ACEI者12个月生存率仅为24%，而应用者达85%[9-10]。血压的控制应该循序渐进[11-12]，目标是每24小时使收缩压下降10～20 mmHg，直至血压降至正常范围。

综上所述，系统性硬化症并肾功能不全的病因病机、临床表现、治疗方案等都不尽相同，应根据不同原因制定不同的治疗方案，必要时行肾穿病理检查加以鉴别。

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（收稿日期：2019-08-16）