郝锁兰

[摘要] 目的 對比分析腹腔镜联合不同药物对不孕合并子宫内膜异位症患者妊娠结局的治疗效果。方法 方便选取2017年5月—2018年6月在该院治疗不孕合并子宫内膜异位症的患者255例，对患者手术之前分期在妊娠方面的作用以及手术之后使用药物的不同均为无药物组（仅采取腹腔镜不给予药物进行治疗）、孕三烯酮组（给予腹腔镜+孕三烯酮进行治疗）、 GnRHa组（给予腹腔镜+GnRHa进行治疗），对药物在妊娠方面的作用进行观察比较。结果 255例患者在手术前分期对妊娠的结果中，所有患者，Ⅰ期良性妊娠率50.0%（24/48）;Ⅱ期良性妊娠率40.4%（21/52）;Ⅲ期良性妊娠率43.1%（31/72）;Ⅳ期良性妊娠率39.8%，患者的各种妊娠结局在不同分期之间差异无统计学意义（P>0.05），并且总体的妊娠状况差异无统计学意义（χ2=17.850，P=0.120）;手术之后使用药物GnRHa对患者的妊娠起到了很好的促进作用，与无药物组相比差异有统计学意义（χ21=6.090，P1=0.014），手术后使用药物孕三烯酮对患者的妊娠状况无明显作用，与无药物组相比差异无统计学意义（χ22=0.230，P2=0.639）。结论 对不孕合并子宫内膜异位症患者实施腹腔镜联合不同药物治疗时，术前进行分期没有明显的效果，术后使用GnRHa进行治疗能够明显促进患者妊娠率，获得良好的妊娠结局，可进行临床推广。

[关键词] 子宫内膜异位症;不孕;不同药物;腹腔镜;妊娠结局

[中图分类号] R816.91          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）11（b）-0013-03

[Abstract] Objective To compare the therapeutic effects of laparoscopic combined with different drugs on pregnancy outcome in patients with infertility and endometriosis. Methods Convenient selected a total of 255 patients with infertility and endometriosis were treated in the hospital from May 2017 to June 2018. The effect of pre-operative staging on pregnancy and the use of drugs after surgery were no drug groups （only laparoscopic treatment without drugs）， gestrinone group （administered by laparoscopic + gestrinone）， GnRHa group （administered by laparoscopic + GnRHa）， the role of drugs in pregnancy was observed and compared. Results There were no significant differences in gestational outcomes between 255 patients before surgery （in all patients， grade I benign pregnancy rate was 50.0% （24/48）; stage II benign pregnancy rate was 40.4% （21/52）; stage III benign pregnancy rate was 43.1% （31/72）; IV benign pregnancy rate 39.8%， the patients' various pregnancy outcomes were not statistically different between different stages， and there was no statistical difference in overall pregnancy status（χ2=17.85， P=0.120）; After the operation， the drug GnRHa was used to promote the pregnancy of the patient， which was significantly different from the drug-free group （χ21=6.090， P1=0.014）. The gestrinone had no significant effect on the pregnancy status of the patients， and there was no statistically significant of the difference compared with the no drug group （χ22=0.230， P2=0.639）. Conclusion When infertility and endometriosis patients are treated by laparoscope combined with different drugs， preoperative staging has no obvious effect. Postoperative GnRHa treatment can significantly promote the pregnancy rate of patients and obtain a good pregnancy outcome， which can be promoted clinically.

[Key words] Endometriosis; Infertility; Different drugs; Laparoscopy; Pregnancy outcome

作为一种十分常见的妇科疾病，子宫内膜异位症（EMT）在育龄时期的女性身上发病率13%左右，其发病率在患有不孕疾病的女性发病率高达半数左右[1]。近年来，由于患子宫内膜异位症而导致患者生育能力较低以及在实行手术之后患者的妊娠率一直是研究热点，但是患者在妊娠之后的妊娠结局相关的研究却相对较少[2]。此次研究为探究腹腔镜联合不同药物对不孕合并子宫内膜异位症患者妊娠结局的治疗效果，方便选取2017年5月—2018年6月在该院进行治疗的患者255为研究对象，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便选取在该院治疗不孕合并子宫内膜异位症的患者255例，对患者手术之前分期在妊娠方面的作用以及手术之后使用药物的不同均为无药物组、孕三烯酮组、 GnRHa组，每组患者85例，纳入标准[3]：有正常的性生活并且有生育愿望，1年之内无避孕措施;月经正常，无不规律现象，并且没有出现不定期阴道出血症状;卵巢功能无异常现象;在进行手术之前3个月没有使用激素进行疾病治疗;丈夫无生理缺陷，精液合格;确诊为子宫内膜异位症。排除标准[4]：患有子宫肌瘤、输卵管积水、子宫腺肌症、生殖器畸形等其他导致不孕的疾病，或者男性存在生理疾病;患有其他内科疾病;意识模糊;无法进行正常的沟通与交流。其中无药组，年龄23～38岁，平均年龄（29.2±1.3）岁，分期结果：Ⅰ期16例、Ⅱ期18例、III期24例、Ⅳ期27例;孕三烯酮组年龄21～40岁，平均年龄（30.1±2.0）岁，分期结果：Ⅰ期14例、Ⅱ期20例、III期24例、Ⅳ期27例;GnRHa组22～38岁，平均年龄（29.9±1.6）岁，分期结果：Ⅰ期18例、Ⅱ期14例、III期24例、Ⅳ期29例。所有患者中共Ⅰ期患者48例、Ⅱ期患者52例、III期患者72例、Ⅳ期患者83例。3组患者的一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。此次研究经患者同意后，在伦理会审核并通过后实施。

1.2  治疗方法

首先对不孕合并子宫内膜异位症患者实施腹腔镜手术，针对一部分患者存在粘连的情况实施分解术，使患者的盆腔能够达到解剖的正常结构，并且采取适当的措施防止再次粘连，可采用防粘连膜处理[5]。对于一些患者在合并之后其卵巢存在内膜样囊肿的情况实施囊肿剥离术，并根据患者的具体情况实施卵巢重建;对于患有子宫腺肌症的患者实施剥除术，将腺肌瘤进行剥除，如若患者为重度子宫异位症患者应同时重建直肠子宫陷凹[6]。对患者盆腔深部的导致子宫内膜异位症的根源进行有效地清除，分离已经存在于患者体内封闭的直肠子宫凹陷，从而将其置于一个合适的解剖状态将双侧宫骶全面的暴露[7]。在手术过程中，如果患者的输卵管出现异常现象，应实施输卵管整形术、宫腔镜辅助输卵管插管术或者进行输卵管通液来疏通输卵管的形态异常，帮助输卵管恢复正常状态以及功能，在实施手术后第2天再次对患者进行输卵管通液术[8]。然后对患者实施联合不同药物治疗。在手术后向患者及其家属陈述手术的具体情况，让患者对病情有初步的了解，并且可采用多种方式讲解孕三烯酮以及GnRHa的具体效果以及用药的注意事项。GnRHa组：在患者实施手术后的5 d内进行GnRHa治疗，GnRHa包括3.75 ㎎的亮丙瑞林（国药准字H20093852 ）和曲普瑞林（国药准字H20030577）3.6 mg的戈舍瑞林（国药准字J20090102 ），间隔28 d给1次药，在特殊情况时应进行反向用药，密切监测患者的雌激素水平，将患者的雌激素水平维持在110～180 pmol/L。孕三烯酮组：在患者手术后3 d进行2.5 ㎎孕三烯酮（国药准字：19980020 ）治疗，2次/周[9]。最后对患者术后的生育状况进行指导，在手术之后的3个月以及6个月的时候进行性激素检查，可采用超声监测卵巢排卵以及测排卵试纸进行排卵测试，能够清晰地了解患者在手术后的排卵能力变化以及卵巢的功能变化[10]。

1.3  观察指标

对不同组患者不同分期（包括Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期4个周期）的妊娠结局进行比较，妊娠结局有妊娠中、异位妊娠、自然流产、自然分娩、剖宫产[11]。

对用药组与无用药组之间的妊娠状况进行比较，总妊娠结局=妊娠中+异位妊娠+自然流产+自然分娩+剖宫产，良性妊娠结局率=自然分娩率+剖宫产率。

1.4  统计方法

应用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析， 计量资料用（x±s）表示，组间比较行t检验，计数资料用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  不同分期对患者妊娠结局的影响

255例患者在手术前分期对妊娠的结果中，所有患者，Ⅰ期良性妊娠率50.0%（24/48）;Ⅱ期良性妊娠率40.4%（21/52）;Ⅲ期良性妊娠率43.1%（31/72）;Ⅳ期良性妊娠率39.8%，患者的各种妊娠结局在不同分期之间差异无统计学意义（P>0.05），并且总体的妊娠状况差异无统计学意义（χ2=17.850，P=.0120），见表1。

2.2  GnRHa对患者妊娠结局的影响

手术之后使用药物GnRHa对患者的妊娠起到了很好的促进作用，与无药物组相比差异有统计学意义（χ21=6.090，P1=0.014），手术后使用药物孕三烯酮对患者的妊娠状况无明显作用，与无药物组相比差异无统计学意义（χ22=0.230，P2=0.639），见表2。

3  討论

子宮内膜异位症的发病原因一般是由于患者的盆腔结构发生了变化或者内分泌、免疫系统、卵巢的功能发生变化从而导致妊娠率持续下降[12]。目前，医学领域中绝大多数认为单纯进行药物治疗无法治疗患者的不孕情况，而且会对患者的受孕时间起到一定的延迟作用。同时，这些药物的价格相对昂贵，很多家庭无法负担高额的医药费，药物的不良反应对患者的生育能力也起到了不良的影响。

此次研究表明，不同分期患者妊娠结局的比较中，差异无统计学意义（P=0.120>0.05），说明255例患者在手术前分期对妊娠的结果无明显差异;在良性妊娠结局率方面，无药物组、GnRHa组和孕三烯酮组分别为35.3%、54.1%和38.8%，即手术之后使用GnRHa组相对来讲妊娠结局更佳。在相关研究中，GnRHa组良好结局率最高为76.3%，未用药组与孕三烯酮组患者之间的差异无统计学意义（P>0.05），分别为40.9%、53.3%，与该研究的结果具有一致性，表明该研究可行。在治疗子宫内膜异位症时，一般采用腹腔镜手术作为治疗的标准，其原因是由于使用腹腔镜能够对患者的盆腔进行全方面的了解，并且进行分期能够对病情的实际情况有全方面的了解。另外，在使用腹腔镜过程中能够帮助医生及时发现一些潜在的病变，又可以对输卵管异常以及患者盆腔出现粘连等导致患者出现不孕的因素进行消除。而且对患者进行分期对妊娠无明显影响。在该次研究中采用孕三烯酮以及GnRHa进行辅助药物治疗，GnRHa与GnRHa受体进行结合，通过下丘脑对垂体进行刺激，从而使得垂体减少促性腺激素的产生，进而患者的卵巢分泌的雌性激素等有明显的下降，而且处于一个相对较低的水平，其经期也会出现暂时性的关闭。子宫出现异位的内膜出现萎缩，这对病源进行了有效的控制，防止其进一步发展，而且患者在停止服用药物之后可立即恢复排卵能力。

综上所述，对不孕合并子宫内膜异位症患者实施腹腔镜联合不同药物治疗时，术前进行分期没有明显的效果，术后使用GnRHa进行治疗能够明显促进患者妊娠率，获得良好的妊娠结局，可进行临床推广。

[参考文献]

[1]  艾婷，张莉.不孕伴子宫内膜异位症患者腹腔镜术后联合药物治疗对妊娠结局的影响[J]. 中国慢性病预防与控制，2016，24（4）：306-308.

[2]  于红岩，李楠，夏宝国.腹腔镜术后联合GnRH-α对子宫内膜异位症合并不孕患者妊娠结局及婚姻质量的影响[J].中国妇幼健康研究，2016（12）：1466-1468 .

[3]  De OR，AdamiF，Mafra FA，et al.Causes of endometriosis and prevalent infertility in patients undergoing laparoscopy without achieving pregnancy[J].Minerva Ginecol，2016，68（3）：250-258.

[4]  梁佩丽，霍雷，张秀丽，等.腹腔镜手术联合药物治疗子宫内膜异位症伴不孕症对卵巢功能及妊娠结局的影响研究[J].临床医学工程，2017，24（4）：467-468.

[5]  谭振宇.子宫内膜异位症合并不孕患者腹腔镜术后联合药物治疗对妊娠结局的影响[J].医疗装备，2017，30（20）：77-78.

[6]  王玲玲，宋影.腹腔镜下治疗不孕症合并子宫内膜异位症的妊娠结局及相关因素分析[J]. 中国妇幼保健，2017，32（15）：3588-3591.

[7]  高郁森，刘新，陈晓林.腹腔镜治疗子宫内膜异位症合并不孕患者术后辅助药物治疗对受孕和妊娠影响[J].中国实用医药，2017，12（20）：129-130.

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[9]  郭萍，陈美琴，邓玲，等.促性腺激素释放激素激动剂治疗子宫内膜异位症合并不孕腹腔镜术后40例[J].中国药业，2016 （23）：95-96.

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[11]  陈帆，杨华娣.腹腔镜手术联合促性腺激素释放激素激动剂对子宫内膜异位症不孕的临床疗效研究[J].中国内镜杂志，2016，22（9）：71-74.

[12]  张晓芳，张宜群.滋阴补阳中药对子宫内膜异位症合并不孕患者血清性激素水平与妊娠结局的影响研究[J].中国性科学，2016，25（4）：129-132.

[13]  He Y， Liu H， Zheng H， et al. Effect of early cumulus cells removal and early rescue ICSI on pregnancy outcomes in high-risk patients of fertilization failure[J].Gynecological Endocrinology，2018，34（8）：1-5.

（收稿日期：2019-08-13）