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清胆和胃大柴胡汤

2019-01-17李步满

大众健康 2019年1期
关键词:胃脘胃气柴胡

李步满,北京大学首钢医院中医科主任,学科带头人。兼任中华中医药学会糖尿病分会常务委员,世界中医药联合会糖尿病专业委员会常务理事。主要从事中医药防治糖尿病及并发症、代谢性心血管病的临床与基础研究。擅于运用中医药治疗内科病、妇科病、产后病、疑难杂病等。

大柴胡汤来源于张仲景所著《伤寒杂病论》,为表里双解剂,具有和解少阳,内泻热结之功效。主治少阳阳明合病,往来寒热,胸胁苦满,呕不止,郁郁微烦,心下痞硬,或心下满痛,大便不解,或协热下利,舌苔黄,脉弦数有力。临床常用于治疗急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症、胃及十二指肠溃疡等属少阳阳明合病者。

临证时其用法主要为柴胡半斤(24g),黄芩三两(9g),芍药三两(9g),半夏半升(12g),生姜五两(15g),枳实四枚(12g),大黄二两(6g),大枣十二枚(9g)。(注:按古之一两、今之一钱(3g)计量,临证可根据病情及体质调整用量)

煎服方法:以水一斗二升,煮取六升,去渣再煎,温服一升,日三服。即以水2400ml,煮上列各药至1200ml,去药渣,再煎至600ml,温服200ml,每日服3次。

和解少阳,兼泻里热

大柴胡汤系张仲景为少阳阳明合病所设,少阳郁热兼阳明里实证之主方。《伤寒论》原文第103条:“太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日,柴胡证仍在者,先于小柴胡。呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤,下之则愈。”第136条:“伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤。”第165条:“伤寒发热,汗出不解,心中痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。”《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治第十》第12条:“按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤。”根据条文以方测证分析认为,本证多由病在少阳兼邪入阳明,化热成实所致。热扰阳明,胃气内结,则胃脘痞硬;胃气上逆,则呕吐;热迫大肠,下迫下注,则下利;或浊热内结,则大便硬;热结阳明,胃气壅滞,则胃脘拘急或疼痛,或按之痛;胆热扰心,则心烦;胆热上攻,则口苦;胆热逆乱经脉,则胸胁苦满或疼痛;胃气不降,则不欲饮食;正气乘其势而抗邪,则往来寒热或潮热;舌红,苔黄,脉弦数均为少阳阳明郁热之征。治疗以和解少阳,内泻热结为主。

本方功能和解少阳、兼泻里热,是小柴胡汤去人参、甘草,加大黄、枳实、芍药而成。方中柴胡专入少阳、疏邪透表为君药,黄芩擅清少阳之郁热,与柴胡同用,能和解少阳,是为少阳病未解、往来寒热、胸胁苦满而设;少用大黄泻热通腑,枳实行气破结,二者相配,可内泻热结,是为“热结在里”之心下痞满硬痛、大便不解、呕不止、郁郁微烦而设;芍药缓急止痛,配大黄可治腹中实痛,伍枳实能调和气血,协柴胡、黄芩清肝胆之热,以防木乘中土;半夏和胃降逆,生姜重用则止呕之功更著,以治呕逆不止;大枣和中益气,合芍药酸甘化阴,既可防热邪入里伤阴之虞,又能缓和枳实、大黄泻下伤阴之弊。总之,本方配伍体现了和解及攻下两法的结合运用,但以和解少阳为主、泻下之力较缓。

辨证施治应用之道

综合现代医学研究报道,大柴胡汤具有抗炎,镇静,双向调节免疫机能,利胆,降低括约肌张力,降低胆石形成率,防止动脉硬化,保护肝脏,调节新陈代谢,降血脂,降血压,抗过敏,镇痛,止呕等作用,这些药理作用是该方广泛应用于治疗临床各科疾病的基础。

方剂功效:和解少阳,通下里实。

适应证候为少阳阳明热证,表现为胃脘痞硬,呕吐,下利,或大便硬,胃脘拘急或疼痛,按之痛,心烦,口苦,胸胁苦满或疼痛,不欲饮食,往来寒热或潮热,舌红,苔黄,脉弦数。

若有胃脘胀满者,加莱菔子、神曲,以消食化积;若有黄疸者,加茵陈、栀子,以清热利湿退黄;若有胆结石者,加海金砂、郁金、石苇,以利胆化石消石;若有胁痛者,加延胡索、桃仁,以行气活血止痛;若眩晕者,加天麻、菊花,以清眩止晕;若心烦失眠者,加酸枣仁、黄连,以清心益血,舍魂安神等。

因本方属攻下邪热之剂,故里虚者禁用。

可治疗多科疾病

大柴胡汤临床运用以消化系统的病症最多。肝、胆、胰三脏器病变表现多集中在胸胁以下和上腹部,这和张仲景原文“心下急”“心下痞硬”和“按之心下满痛”的描述从部位上讲是一致的,大柴胡汤可以作为治疗此类疾病的专方。如胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症;胰腺炎;肝炎;急性胃炎、胆汁返流性胃炎、胃溃疡穿孔;急慢性阑尾炎;麻痹性肠梗阻等。近代以之治疗急腹症,可避免手术之苦,尤具优势。在日本,大柴胡汤已被制成颗粒剂和片剂,广泛用于治疗肝功能障碍、黄疸、胆结石、膽囊炎等疾病。

循环系统疾病,如高血压、慢性心衰、胆心综合征等。

呼吸系统疾病,如急性扁桃腺炎、支气管哮喘、肺部感染等。

代谢性疾病,如糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、痛风性关节炎、脂肪肝等。

神经系统疾病,如急性脑血管病、脑卒中合并肺部感染、头痛、三叉神经痛、失眠、眩晕等。

妇科病症,如妇科急性感染性疾病、盆腔炎、盆腔粘连症、经行咽喉肿痛等。

儿科病症,如小儿发热、小儿胃肠型流感、小儿中毒性肠麻痹等。

皮肤科病症,如痤疮、带状疱疹、脂溢性皮炎、酒糟鼻、胆汁淤积性瘙痒症等。

一方治多病是中医的特色,异病同治的关键在中医辨证。大柴胡汤主治少阳病兼里实证,选用其治疗各科疾病时,必须抓住少阳病兼邪热入里,热结于里这一病机,抓住证候要素:腹胀腹痛、恶心呕吐、便秘、发热(寒热往来)、口干苦、食欲不振。不仅要注意到方证的具体表现,还应当注意结合中西医的各种诊断技术以及患者的既往病史,如患者既往有肝胆胰疾患,出现了大柴胡汤的应用指征即可使用,务求“方证相对”才是临床取效的关键。

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