高文芳，叶 涵，张 维，郑粤湘

(广东省深圳市宝安区人民医院 康复医学科，广东 深圳 518101)

当脑卒中发病后，控制食管、口腔、咽喉的神经可随之出现障碍，导致咀嚼肌咽喉、会厌肌肉与舌肌运动功能异常，所以吞咽障碍是脑卒中患者最为常见且多发的并发症之一。研究发现，受进食困难与吞咽不良等因素的影响，脑卒中后吞咽障碍患者可进一步诱发脱水、营养不良、吸入性肺炎等症状，给其健康与生活质量带来了严重的影响[1]。因此，探寻一种有效的方案纠正脑卒中后吞咽障碍，对改善患者预后具有至关重要的作用[2]。于2016年1月～2017年12月间，我院对58例脑卒中后吞咽障碍患者应用了电刺激与吞咽功能训练联合干预，临床取得了满意的效果，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2016年1月～2017年12月我院收治的脑卒中后吞咽障碍患者116例，以随机数表法将其分为研究组与对照组，各58例。研究组中，男35例，女23例；年龄48岁～78岁，平均(62.5±4.8)岁；疾病类型：脑梗死38例，脑出血20例；病程7 d～35 d，平均(20.5±4.5)d；饮水试验Ⅲ级40例，Ⅳ级13例，Ⅴ级5例。对照组中，男33例，女25例；年龄47岁～78岁，平均(62.8±4.5)岁；疾病类型：脑梗死37例，脑出血21例；病程7 d～38 d，平均(20.8±5.0)d；饮水试验Ⅲ级43例，Ⅳ级10例，Ⅴ级5例。本次研究经医院伦理委员会批准，研究内容均告知患者与其家属知情，已签署知情同意书。在性别、年龄、疾病类型与病程构成对比中，两组差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准与排除标准

①纳入标准：根据全国第四届脑血管病学术会议中的诊断标准确诊；饮水试验≥Ⅲ级；首次发病；生命体征平稳，神经系统症状无进展；神志与意识清楚；可以配合简单指令及研究内容。②排除标准：发病前存在吞咽功能障碍；伴有消化系统、血液系统与免疫系统疾病；存在急慢性感染；心、肾、肝、肺等脏器功能严重障碍。

2 治疗方法

2.1 对照组

接受电刺激干预，方法：通过低频电刺激治疗仪治疗，选择三角波低频电刺激，频率30 Hz～80 Hz，电流0 Ma～28 Ma，波宽700 ms，根据患者对刺激的敏感度调节各项参数。四个硅胶中极放置在口轮匝肌处与舌下肌群，电极1放置在舌骨上方，电极2放置在甲状腺切迹，电极3与4放置在前两电极等距位置，治疗时指导患者进行吞咽动作，15 min/次，治疗6 d休息1 d，共治疗5周。

2.2 研究组

在对照组的基础上联合吞咽功能训练，方法：①护理人员协助患者取半坐位或坐位，保持身体在正中位。②按摩患者的双颊，放松颊部肌肉，以棉棒刮擦其脸颊，注意控制好力度。③指导患者进行唇部功能训练，即张口、闭唇、鼓腮、咂唇、左右漱口、吮唇、撅唇、咧唇、圆唇等训练，5次～10次/组。④指导患者进行舌部训练，将双颊充满气体后缓慢吐出。再伸舌进行左右摆动，并用舌尖舔上下唇。⑤通过冰块刺激患者的咽后壁与软腭，以增强吞咽反射。⑥选择易吞咽、易变形、不松散、黏性适中、密切均匀、不易残留的食物帮助患者进食，例如藕粉、米糊等。摄食训练时应协助患者取坐位，将其头部向前倾斜20°，用勺子取少量食物送至舌根部，再行吞咽。对于偏瘫患者，可将食物送至健侧舌根部，并用勺背部轻压其舌部，以促进吞咽。喂食后，嘱患者反复吞咽，完全咽下后再行进食，每次进食后饮用少量水，以便刺激吞咽反射，去除咽部残渣。

3 疗效分析

3.1 观察指标

①通过洼田氏饮水试验结合临床症状评价两组患者干预5 周后的临床疗效。洼田氏饮水试验方法：指导患者取坐位，给予纯净水30 mL，通过观察其饮水时间与呛咳情况进行吞咽功能评价。其中洼田氏饮水试验为1级，吞咽困难全部消失为治愈；洼田氏饮水试验改善≥2级，吞咽困难症状明显改善为显效；洼田氏饮水试验改善≥1级，吞咽困难症状有所改善为有效；洼田氏饮水试验分级与吞咽困难症状均无变化为无效。总有效率=(治愈+显效+有效)/总例数×100 %。②观察对比两组干预期间并发症发生率，包括营养不良、吸入性肺炎、胃肠功能紊乱。

3.2 统计学方法

研究数据录入SPSS 15.0软件进行统计学处理，计数资料以例数，百分率(n,%)表示，计数资料组间用χ2检验，检验水准α=0.05。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组患者临床疗效比较

研究组总有效率为91.38 %，对照组为75.86 %，研究组总有效率高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较 例(%)

3.3.2 两组并发症发生率比较

研究组并发症发生率为1.72 %，对照组为12.07 %，研究组并发症发生率低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组并发症发生率比较 例(%)

4 讨 论

据相关调查显示，约50 %的脑卒中存活者可遗留吞咽障碍症状，主要与脑血肿占位效应导致迷走神经、舌咽神经、核下性或舌下神经核性的损害有关[3]。受进食困难与吞咽不良的影响，吞咽障碍患者可出现脱水、营养不良、吸入性肺炎、胃肠功能紊乱，甚至窒息等并发症。现代康复理论发现，人体中枢神经系统具有重塑性，脑卒中患者发病早期神经细胞尚未全部损坏，而在康复干预下可促使神经细胞树突、突触、轴突再生[4]。

目前，电刺激是脑卒中吞咽障碍患者最为主要的治疗方法之一，其通过一定强度的电流与程序对咽部肌肉进行刺激，激活舌肌、咽部、口轮匝肌与面颊部肌肉，模拟正常生理运动与肌肉运动，通过电流刺激中枢神经系统的神经反射，重建相应区域功能[5]。同时，电刺激所释放的低频脉冲电流还可以避免肌肉强直收缩。然而，单纯电刺激在脑卒中吞咽障碍患者中的应用效果十分有限，整体疗效仍有所欠缺[6]。

吞咽功能训练是一种基于康复理论的护理模式，可以有效增强咀嚼肌与舌肌的运动功能与神经兴奋性，强化与吞咽相关肌肉的协调作用，继而发挥脑可逆功能，利于吞咽感觉恢复[7]。学者辜敏[8]对76例脑卒中后神经源性吞咽功能障碍患者分别应用神经肌肉电刺激干预与神经肌肉电刺激+吞咽功能训练干预，结果显示：联合干预组患者吞咽障碍的改善度优于神经肌肉电刺激组。本文研究结果与此结果相符，研究组总有效率为91.38 %，高于对照组75.86 %(P<0.05)；研究组并发症发生率为1.72 %，低于对照组12.07 %(P<0.05)。可见，电刺激联合吞咽功能训练进一步提高了脑卒中吞咽障碍患者的治疗效果，减少因吞咽障碍所致的并发症风险。

总之，电刺激联合吞咽功能训练在脑卒中吞咽障碍患者中具有显著的应用效果，可以有效增强吞咽功能，保证康复效果，值得临床推广。