吴平凡 张江山(通信作者)

550001贵州中医药大学第一附属医院，贵州贵阳

乌头类药物为常用中药，常见品种有附子、川乌、草乌及雪上一枝蒿，川乌、草乌均具有祛风湿、温经止痛的功效，有大毒，误食或用药过量等均可导致急性中毒，若抢救处理不及时，可致死亡等严重后果。

乌头的理论概述

乌头的植物分类：附子为乌头子根(侧根)的加工品，川乌为毛茛科植物乌头的干燥母根(主根)，主要产于四川、云南、贵州、陕西、湖南等地。草乌为毛茛科植物北乌头的干燥块根，主产于东北及华北。

乌头的药理：川乌性辛、苦、热，有大毒，归心、肝、肾、脾经。草乌性能、功效、应用、用法用量、使用注意与川乌相同，但草乌毒性更强。酒浸及酒煎服易致中毒[1]。现代药理研究证明，川乌、草乌所含有毒成分为双酯型乌头碱，内服中毒量为0.25 mg，致死量为3～5 mg[2]。重度乌头碱中毒如不及时救治，病死率高达3.1%。乌头碱主要作用于神经系统、心脏及消化系统。在神经系统方面，乌头碱对中枢神经和麻痹感觉神经起到最先的兴奋作用，兴奋原麻痹胆碱能神经产生晕样症状，延髓的迷走神经中枢感受性较强，出现中枢抑制和呼吸麻痹而死亡[3]。乌头碱中毒对心脏损害的机制：①对心肌的直接作用，使心肌传导、兴奋和不应期不一致，复极不同步而易导致折返，从而出现严重的室性心律失常[4]。甚至出现恶性心律失常和室颤，这也是乌头碱中毒致死的主要原因[5]。②作用于兴奋心脏迷走神经，使节后纤维释放大量乙酰胆碱，从而降低窦房结的自律性和传导性，引起窦性心动过缓，窦性停搏或房室传导阻滞。

本地群众使用和误用原因：川乌、草乌均可祛风除湿，温经止痛，主要用于风寒湿痹、心腹冷痛、寒疝作痛、关节疼痛、跌打损伤及麻醉止痛。因乌头中乌头碱为双酯类生物碱，易溶于酒精等有机溶剂，难溶于水，亲脂性强，故乌头碱在乌头类中草药药酒中浓度最高[6]。本地民间有习惯以乌头泡酒外用涂擦风寒湿痹、四肢关节疼痛等进行治疗。草乌又有鸭头草、药羊蒿、鸡头草等别名，贵州地区尚有耗子头称呼，患者在不了解药物实际名称情况下偶有误服导致中毒现象发生。

乌头中毒的临床表现：乌头中毒后轻者恶心、呕吐、流涎、腹痛、腹泻、口舌麻或全身发麻、紧束感、头痛、头昏、视物模糊。重者心悸，气急，面色苍白，唇紫四肢厥冷，汗出，脉结代，甚至昏厥，抽搐。

乌头中毒的治疗：乌头中毒目前没有特异性解毒剂，治疗主要在于：①早期及时催吐、洗胃、导泻以清除消化道内未吸收毒物：及早就医很重要，有研究显示，实施院前院内一体化救治模式，可明显缩短中毒患者就诊时间，提高抢救的成功率。该研究中死亡病例均为中毒到抢救时间均＞40 min者[7]。②阿托品应用：使患者达到阿托品化，因阿托品能解除迷走神经对心脏的抑制作用，通过提高窦房结的自律性和传导性中止异位节律的发生，同时又是循环呼吸中枢兴奋剂，对抗乙酰胆碱的作用，使消化道症状缓解[8]。③抗心律失常治疗：在抗心律失常方面，多运用利多卡因、胺碘酮、补钾镁以调节细胞内外离子平衡稳定膜电位。尚云波研究显示，胺碘酮治疗急性乌头中毒所致快速室性心律失常疗效强于利多卡因，但不良反应亦高于利多卡因。王斐斐使用25%硫酸镁联合利多卡因治疗因乌头中毒所致室性心动过速，心室颤动发作时，给予电除颤，最终心电图转为窦性心动过速，频发室性早搏。成洪报道在常规抗心律失常基础上加用参脉注射液，可提高抢救成功率，有效预防各类心律失常。④血液净化治疗：目前针对急性中毒建议中毒后4～6 h 内行血液净化治疗，尤其是中毒症状明显，经洗胃及内科常规处理后应立即行连续性肾脏替代治疗(CRRT)或血液灌流(HP)治疗。虽然共识并未针对乌头碱中毒做出推荐，但利用乌头碱属于双脂型生物碱，具有强烈的亲脂性，且相对分子质量为645.74，与血液中蛋白结合后可形成更大相对分子质量的物质的特性，使用血液净化治疗，可取得理想疗效。亦有在对症治疗基础上单独使用HP治疗取得理想疗效的报道。蒋小伟等使用HP联合血液透析治疗乌头碱中毒，有效地纠正了患者心律失常，并降低死亡率。

典型病例

2015年10月收治确诊为重度乌头中毒患者1 例，男，72 岁，饮用自制川乌泡制药酒，剂量不详，饮酒后约2.5 h 出现心悸、呼吸困难、四肢麻木症状，经休息后病情呈进行性加重，逐渐出现烦躁不安，四肢不自主震颤，伴心悸、胸闷、汗出、四肢湿冷等症状，发病后1.5 h由家属发现并送急诊就诊。入院查T 35.7℃，P 170 次/min，R 15 次/min，BP 92/68 mmHg，SpO285% (4 L/min)，心电：室上性心动过速并迅速转为心室颤动；心肌肌钙蛋白T(cTnT) 16.34 pg/mL，血尿素氮(BUN)12.44 mmol/L，肌酐(CREA)129.80 μ mol/L，β2微球蛋白2.72 mg/L；乳酸＞15 mmol/L。患者病情过重，入院后即展开心肺复苏、电除颤、气管插管并接呼吸机辅助通气，盐酸戊乙奎醚注射液阿托品化治疗、利多卡因抗心律失常治疗，未能行洗胃治疗，后转入ICU，在动静脉穿刺建立血液净化通路进行血液净化治疗，采用德国费森尤斯multifiltrate 型机行CRRT 治疗，治疗模式为CVVH，并同时予大量补液，维持酸碱、电解质平衡治疗，亚低温治疗保护脑细胞，利多卡因持续静脉泵入以维持心律。经治疗2 h后，患者意识恢复，治疗1 d 后成功脱机，4 d 后出院，出院时患者循环稳定，循环及神经系统中毒症状消失。

讨 论

该患者病情危重，入院后10 min 即发生室颤，针对心律失常采取了利多卡因治疗方案，并在室颤发作时予以电除颤治疗，在室颤终止后维持利多卡因治疗。而该患者由于耽误就诊时间，错失最佳洗胃时间。针对药物无法控制的心律失常及无法洗胃等常规清除毒物手段治疗，应尽早使用血液净化治疗。该患者经行CRRT治疗后2 h恢复意识，4 d后好转出院。提示血液透析治疗对乌头碱清除确实有效，在条件允许前体下，应尽早使用。