王礼才 胡友宏 陈远刚(通信作者)

636250达州市开江县人民医院，四川达州

直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，发病率居各恶性肿瘤的第4 位，并呈持续上升趋势。直肠癌患者通常表现为排便习惯改变、便血等临床症状，在早期阶段经常由于症状不明显而出现漏诊或误诊[1]，因而针对直肠癌患者需要及早发现并治疗。2009年4月-2018年2月收治直肠癌患者39例，治疗体会如下。

资料与方法

2009年4月-2018年2月收治直肠癌患者39 例，男18 例，女21 例；年龄32～80 岁，平均56.7 岁；症状：黏液血便32例，粪便变形变细19例，排便次数增多29例，肛门坠胀不适26例，贫血乏力16 例，伴有梗阻症状6 例；部位：中上段(距肛门7 cm 以上)12 例，下段(距肛门7 cm 以下)27 例；Dukes 分期：B 期29例，C 期8 例，D 期2 例。所有患者临床资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

治疗方法：26 例采用经腹会阴根治切除术(Miles手术)，9例采用经腹根治切除低位吻合术(Dixon 手术)，无法切除行乙状结肠造瘘治疗4例。

结 果

临床治愈35 例，好转3 例，死亡1例。对患者进行不定期随访，时间2个月～9年，患者恢复效果满意，无并发症出现。

讨 论

直肠癌是包括齿状线至乙状结肠交界处的癌肿，是消化系统最常见的恶性肿瘤之一，由于其深入盆腔，手术困难，不如结肠癌容易根治，术后复发率高，中下段直肠癌与肛门括约肌接近，不易保留肛门也是手术难题。直肠癌患者在早期阶段由于其他指肠肛门疾病的存在或因早期症状不明显，不易引起医生重视，因而检查不全面，很容易出现漏诊、误诊等情况，从而耽误治疗[2]。针对该类患者需要及早进行相应诊断和治疗。

诊断：早期发现、早期诊断是提高直肠癌治愈的重要因素，特别是肛管直肠癌，由于部位特殊，检查方便，应得到早期诊断改善预后。直肠癌早期无特异症状，误诊率高。造成误诊原因：①患者本身不重视自己的病情，就医不及时。②医生对本病认识不够，警惕性不高，责任心不强，未做细致检查而误诊。③轻视直肠指检是直肠癌长期误诊的重要原因。直肠指检是一种简单、方便而又可靠的检查方法，有80%～90%的直肠癌病例在直肠指检中可触及肿瘤。④满足一种疾病的诊断，是误诊的又一原因。如对内痔与直肠癌并存者仅局限于内痔的诊断和治疗，而未做直肠指检，对大肠息肉恶性变缺乏警惕。⑤内镜检查和活检在直肠癌诊断中占有相当重要的地位，应充分应用。本组16 例较高位直肠癌行纤维结肠镜确诊率为100%。

手术治疗：直肠癌一经确诊，首选的治疗方法是手术切除。根据直肠癌的位置、组织学的类型，Dukes分期及恶性程度和在手术中见到浸润程度、范围、淋巴结转移位置而采用不同的手术方式。常用手术方法：⑴局部切除术：适用于早期瘤体小，局限于黏膜或黏膜下层，分化程度高的直肠癌。手术方式主要有：①经肛门局部切除术；②骶后径路局部切除术。本组病例无局部切除术患者。⑵经腹会阴联合切除术(Miles 手术)：原则上适用于腹膜反折以下的直肠癌，切除范围包括乙状结肠远端、全部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、坐骨直肠窝脂肪、肛管及肛门周围约5 cm 直径的皮肤、皮下组织及肛门括约肌，于左下腹行永久性乙状结肠单腔造瘘。本组采用该术式治疗26 例，效果比较满意，随访最长时间达9年仍存活。⑶经腹直肠癌切除、低位吻合术(直肠前切除Dixon 手术)是目前应用最多的直肠癌根治术。特别是有吻合器械的医院，在齿状线5 cm 以上的直肠癌均可以采用本术式。本组9例患者采用这种术式效果较满意，其中1例因切除不完全(远端)，术后很快复发转移，术后不到1年死亡。⑷当晚期直肠癌患者出现排便困难或肠梗阻，由于身体原因无法耐受手术，可行乙状结肠双腔造瘘或近端瘘远端封闭手术(Hartmam 手术)，本组有4例患者采用该术式延长了生存期。

其他治疗：①放射治疗：放射治疗作为手术切除的辅助治疗，有提高疗效的作用，术前放疗可以提高手术切除率，降低患者术后复发率，术后放疗仅适用于晚期患者，手术未达到根治或术后局部复发的患者。我院无放疗设备。②化学药物治疗：化疗作为根治性手术的辅助治疗可提高5年生存率。给药途径有动脉灌注、门静脉给药、静脉给药、术后腹腔置管灌注给药及温热灌注化疗等。Dukes A期行根治术后可以不行化疗。术后辅助化疗应于手术后第1 天开始，用法为5-氟尿嘧啶(5-Fu)1 000 mg/d加入5%葡萄糖溶液2 000 mL，40滴/min，缓慢滴注，12～14 h 滴完，连续3 d。术后1 个月连续5 d，5-Fu 1 000 mg/d，出院后连续化疗3 次，休息1 个月，出院后1年内共应用9 个疗程。我们应用这种方法化疗了多例，疗效比较满意。

本研究结果显示，通过采用不同手术方式治疗直肠癌，治愈35 例，好转3例，死亡1 例，总有效率为97%；不定期随访，患者恢复效果良好，无并发症出现。综上，直肠癌一经确诊，均应考虑手术治疗，并辅以化疗，特别以根治切除临床治疗效果显著。