■ 陈丽娜 葛孟华 林建华 俞宝法

根据《浙江省人民政府办公厅关于推进高水平医疗联合体建设的实施意见》《浙江省医改办关于开展县域医疗服务共同体建设试点工作的指导意见》，结合本区实际，绍兴市柯桥区于2018年全面开展医共体建设，建立区、镇（街道）、村医疗机构上下联动、分工协作机制，促进优质医疗资源有序有效下沉，提高医疗资源利用效率和整体效益，使就医秩序更加合理规范，群众获得感和满意度明显增强。

1 绍兴市柯桥区医共体建设主要内容

1.1 实施管理体制改革

1.1.1 组建医共体。成立绍兴第二医院医共体、绍兴市中心医院医共体和绍兴市柯桥区中医医院医共体。绍兴第二医院与平水镇卫生院、漓渚镇卫生院、王坛镇卫生院、稽东镇卫生院、福全街道社区卫生服务中心、兰亭街道社区卫生服务中心组成医共体。绍兴市中心医院与齐贤医院、滨海医院、钱清镇卫生院、杨汛桥镇卫生院、柯桥街道社区卫生服务中心、华舍街道社区卫生服务中心、安昌街道社区卫生服务中心组成医共体。绍兴市柯桥区中医医院与夏履镇卫生院、柯岩街道社区卫生服务中心、湖塘街道社区卫生服务中心组成医共体。

1.1.2 成立医共体管理委员会。柯桥区政府成立由区长任主任、分管副区长任副主任的医共体管理委员会。其主要职责：实施对医共体建设的统一领导和管理；研究决定涉及医共体建设、运行的重大政策措施；协调解决医共体建设中遇到的困难和问题；加强对医共体运

行的监督管理，审定医共体考核结果。医共体管理委员会下设办公室，由区卫生健康局局长兼任办公室主任，承担医共体管理委员会的日常工作。

1.1.3 设立医共体理事会。设立由牵头医院院长为理事长、牵头医院相关分管领导和成员单位院长（主任）为副理事长、牵头医院相关科室主任和成员单位相关分管领导为理事的医共体理事会。医共体实行理事会领导下的牵头医院负责制，贯彻区医共体管理委员会的决定、部署和要求，负责医共体发展规划、建设运营、资产财务、收入分配、人力资源等管理工作。

1.2 深化运行机制改革

由区卫生健康局构建两大平台，实现医疗资源和卫生信息的共享。医共体设立人力资源、医疗和公共卫生服务、医保财务、后勤保障等4个管理中心。4个管理中心设在医共体牵头医院，负责人原则上由牵头医院的分管院长兼任，实现医共体工作的统一管理。各医共体可根据内部管理的实际需要，建立其他管理部门。

1.2.1 完善医共体共享中心平台，实现医疗资源共享。完善临床技能培训、影像诊断、心电诊断、医学检验、消毒供应等共享中心，实行区域内检查检验结果互认共享，实现医疗服务同质化。医共体在优先保障基层医疗卫生服务需要的前提下，重组整合和优化配置所有床位、设备、号源等资源，实行规章制度、技术规范、质量管理、信息系统、采购配送、用药范围、后勤服务“七统一”。

1.2.2 建立区域卫生信息大平台，提升智慧医疗水平。由区卫生健康局构建区域医疗卫生信息大平台，实现全区诊疗信息互联互通和医共体间电子健康档案、电子病历的连续记录与数据共享，通过信息化手段开展网上预约诊疗、双向转诊、家庭医生签约、健康管理等服务，实时掌握医共体内门诊挂号、入院出院、床位使用、手术检查安排等情况，对医疗行为实行全程监管。

1.2.3 建立人力资源管理中心，实现人事统一管理。设立人力资源管理中心，负责医共体内医务人员的统一招聘、统一培训、统一调配、统一管理。按医共体内各医疗机构现有的人员编制数，确定医共体编制总量；在编制总量范围内，医共体可进行统筹。在保持原有身份不变的前提下，根据医疗机构发展和业务管理需要，统筹调配医共体内卫技人员，实行纵向流动和横向交流的用人机制，优化人力资源配置。理事会将医共体内的人员考核、职称晋升等纳入管理范畴。

1.2.4 建立医保财务管理中心，实现财务统一管理。医共体内实行财务统一管理，加强对医共体的财务预算、成本费用控制、统计、内审和医保资金的管理。以法人为单位，分账核算，统筹管理和分配各类结余资金，实现利益共享。

1.2.5 建立医疗和公共卫生管理中心，实现医疗和健康服务统一管理。设立医疗和公共卫生管理中心，承担医共体医疗业务和公共卫生服务的统一管理。通过专科共建、临床带教、业务指导、教学查房、科研和项目协作等多种方式，促进优质医疗资源下沉，实现医疗质量同质化管理。各医共体牵头医院制定疾病首诊目录。通过家庭医生签约服务、公共卫生服务等，进一步加强对居民的医疗和健康管理，增强群众就医获得感，提升群众就医满意度。

1.2.6 建立后勤保障管理中心，提高运行保障水平。设立后勤保障管理中心，负责对医共体成员单位药品、设备、耗材等医用物资的保障。各医共体确定药品目录，各成员单位药品在省平台统一采购，并严格落实“两票制”。

1.3 推进保障体系改革

1.3.1 强化财政投入保障。落实政府办医主体责任。医共体内各医疗机构的产权归属和财政投入政策保持不变。区财政对医共体牵头医院的资金拨付渠道不变，对镇（街道）医疗机构涉及公共卫生服务、家庭医生签约服务、年终岗位责任制考核、“六名工程”等奖补资金拨付到医共体牵头医院，其他资金按原渠道拨付。镇（街道）财政对所在地医疗卫生机构继续按原政策进行扶持补助。根据医共体建设需要，建立财政补助资金与医共体绩效评价结果挂钩机制，并适度增加投入总量。积极推进补偿机制改革，促进服务机制转变，提高资金使用绩效。

1.3.2 改革医保支付方式。医共体内实行医保总额付费管理制度，以上一年实际发生数为基数，综合考虑医保奖惩激励、医疗服务数量和质量以及合理增长等因素，由区医保经办机构与医共体谈判确定当年医保总额预算。医保经办机构按照预算总额预付2个月的周转资金。积极推进医保总额预算下，按病种（组）、按人头、按床日付费等多元复合型医保支付方式。进一步扩大医共体内不同层级医疗机构之间就诊报销比例差异[1]。完善结余留用、合理超支分担的激励约束机制，结余资金由医共体留用，主要用于提高医疗服务质量和医护人员的激励分配水平。

1.3.3 建立健全激励机制。医共体内建立健全与岗位职责、工作业绩、实际贡献紧密联系的分配激励机制，允许医疗机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励。制定紧缺岗位卫生人才引进优惠政策及不同层次人员招聘条件[2]。

2 建设成效

2.1 破立并举，建立医疗管理新机制

2.1.1 统一机构设置。医共体统一机构和法人后，各分院人事、财务、医保、后勤等科室的职能全部由总院统一管理，建立医共体内议事规则，制定总院和分院权力清单。以物资采购为例，对单项预算金额3万元及以上且不足10万元的设备、材料由后勤保障中心统筹后打包采购；3万元以下的，由分院通过政府采购云平台、询价、比价的方法进行采购。

2.1.2 统一人员管理。将分院编制划入医共体总院，由医共体统筹使用。医共体编制重新核定，3个医共体共增加编制1 661个。岗位资源集中调控、集中管理、统筹安排，人员调资、考核、晋升也由总院统一负责。医共体出台人员统一管理激励政策，开展人员的纵向和横向交流，2018年共有89名执业范围为全科、妇产科、骨科、影像诊断、公共卫生的人员受聘到总院工作，有120名中级职称以上总院医务人员受聘到分院工作。

2.1.3 统一资源配置。加强区域内医学共享中心规范化管理。2018年，区域影像会诊中心共会诊121 372人次，心电会诊14 018人次，均为2017年的3倍以上；临床检验中心接收标本345 590份，比2017年增长30.7%；消毒供应中心消毒45 638份，比2017年增长43.6%。加强全科人才学术培训中心建设，制定全科医生、护士模块化培训方案并组织实施，2018年共培训全科医生1 200余人次、社区护士863人次。

2.2 上下贯通，构建分级诊疗新模式

2.2.1 强化总院龙头作用。医共体总院主动接轨国内知名医疗机构，472名专家进入“柯桥区知名医学专家库”，建立名医工作室25个，其中院士工作站4个；2018年全区引进高层次人才7名，招录硕士及以上学历人员33名，4个学科列入“浙江省第六批医学龙头学科”。区财政每年投入900万元专项用于“名医名院名科”建设。2018年，上级专家在我区开展诊疗服务1 837人次，服务群众3.5万余人次。孙颖浩院士工作站成立以来，绍兴市中心医院医共体泌尿外科三类以上手术大幅提高，其中前列腺癌根治术提高137.5%，经皮肾镜碎石取石术提高56.4%，前列腺增生手术提高22.1%，显微镜下精索静脉结扎术提高41.7%，输尿管软镜手术提高20.0%，较好地满足了群众对高质量医疗服务的需求。在区内建成卒中中心、创伤中心、危重孕产妇救治中心、危重儿童和新生儿救治中心，2018年院前急救2.1万余人次，抢救成功率98.5%。总院6%的床位和100%的专家号源提前10天向分院开放。

2.2.2 强化分院枢纽作用。医共体总院成建制派出力量，在分院建设以呼吸、消化、神经内科、老年康复为主的综合病房；16所分院共开放床位800张，2018年出院人次较2017年增长13%。所有分院建立中医馆和儿科，建立3个院前急救点。区财政共投入3 000万元为分院添置大型医疗设备，目前有6所分院配置了CT等设备。5所较大规模的分院业务得到快速发展，基本达到二级乙等综合性医院服务水平。2.2.3 强化村级医疗机构基础作用。采取“区建镇管村办”模式，按照“一村一室”要求，规划设置村级医疗机构288所，区、镇两级财政对每个村级医疗机构共给予4.8万元补助经费，鼓励具有执业资格的医生利用休息日到村级医疗机构多点执业，单独予以经费补助。区财政投入资金100万元，成立“村级医疗风险金”，建立以来已赔付6.5万元，有效化解了村级医疗机构执业风险。2018年，设置村级医疗机构30所，定向培养村医50名，有59名定向培养的临床医学大专生和7名本科生进入村级医疗机构工作；村级医疗机构诊疗人次比2017年增长33%。

2.3 防治结合，树立“大卫生”“大健康”服务新理念

2.3.1 致力提升公共卫生均等化服务水平。组建疾病控制、卫生监督、妇幼保健三大公共卫生指导团队，依托医共体总院成立心血管病、糖尿病、肿瘤、老年病等慢性病防治机构，负责公共卫生业务指导和工作考核，考核结果与各单位年度目标责任制考核和财政补助挂钩。同时，成立肺癌、胃肠道癌、前列腺癌、乳腺癌、宫颈癌等5个早期癌症筛查中心，开展肿瘤早防早治工作。

2.3.2 致力提升家庭医生签约服务水平。以1名区级专家、1名全科医生、1名护理人员或公共卫生人员组建“1＋1＋X”模式的家庭医生签约服务团队286个，投资1 600万元建设以“健康小屋”为主要内容的公共卫生服务精品社区80个，全面建立家庭医生签约服务团队＋健康小屋的管理模式，初步形成主动检测、健康评估、自我管理的健康管理氛围。医共体总院推出“自助续方”服务，签约对象通过医院公众号提交慢性病处方续方申请，凭借生成的处方二维码可在药房买药；同时，实施慢病长处方，慢病患者在基层就诊最长可配1 3个月的慢病常用药。出台激励政策，鼓励签约服务，为重点签约服务对象提供服务，给予签约医生120元/人/年的补助。2018年，家庭医生签约率达44.86%，重点人群覆盖率达80.62%，比上年分别提高12.8%和9.0%。

2.3.3 致力提升信息化服务水平。全区范围内已建成办公网、卫生网、政务网、互联网，实现了信息共享、一证通办。在实现全区健康卡“一卡通”的基础上，投入3 600万元，构建“健康柯桥”卫生信息化平台，实现医共体“实时、动态、检查、互认”4项功能联通，实现全区诊疗信息互联互通和医共体间电子健康档案、电子病历连续记录和数据共享。

2.4 内外探索，增强医共体建设制度新优势

2.4.1 改革考核激励办法。实施财务集中管理，将医保资金、财政投入和基本公共卫生经费等，捆绑作为医共体总院的经费。实施医共体绩效工资总额预算管理方案，改革薪酬分配方式，充分体现医、护、技、药、管等不同岗位差异，兼顾不同学科之间的平衡，向关键和紧缺岗位、高风险和高强度岗位、高层次人才、业务骨干和有突出成绩的医务人员倾斜，向迫切需要且专业人才短缺的专业倾斜，向基层工作任务量大、条件艰苦的岗位倾斜，体现知识、技术、劳务、管理等要素的价值。如绍兴市中心医院医共体实施岗位绩效工资制度，制定了分院和科室绩效考核细则。总院科室考核细则设定了费用控制、质量改进、学科发展、医疗安全、满意度等10类共计132项指标，分院考核细则设定了素质提升、合理就医、质量提升、满意度等7类共计23项量化指标。考核细则破除了原有以收支结余为核心的模式[3]，建立了体现公益性特点、以可持续发展为目标的绩效评价机制和薪酬分配制度。2018年，基层医务人员绩效工资较上年增长约1.2万元。

2.4.2 改革医保预算管理。实施医保总额预付，实行城乡居民医保门诊包干与签约服务相结合的医保支付方式。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的总体原则[4]，调整试点部分医疗服务价格，下调检验检查项目共54项，上调综合医疗服务类、中医及民族医诊疗类项目共63项，并与医保支付接轨。

2.4.3 改革基层医疗机构财政补偿机制。在保证不少于原有投入资金的基础上，改变资金补偿方式和投入结构，积极推进购买服务，建立专项补助与付费购买相结合、资金补偿与服务绩效相挂钩的基层医疗机构补偿新机制。基层医疗机构实行补偿机制改革后，建设发展支出、人员培养培训费、人员基本经费等主要由财政专项安排，其他日常运行等经常性补助主要通过提供基本医疗和公共卫生服务获得，采取标化工作当量法开展绩效评价。

3 展望

试点1年，柯桥区形成了较为完善的医共体政策体系，不同级别、不同类别医疗机构间建立了目标明确、权责清晰的分工协作机制，但医共体要真正成为服务、责任、利益、管理、发展的共同体[5]，还需进一步探索。

首先，进一步提升“医”的水准。按照“排头兵、桥头堡”的战略定位，优化医共体总院与周边地区三甲综合性医院的合作模式，实现信息体系、健康数据、治疗方案、质量管理“四统一”；加强基层医疗机构建设，深化乡村卫生一体化管理，进一步改善基层医疗条件和就医环境。

其次，进一步发挥“共”的效能。全面推进医共体资源调配、业务经营、质量评价、财务分析、效率监测等数字化管理，打造智能型医共体；积极发挥医保总额支付方式改革杠杆作用，科学引导医共体分级合理诊治，主动做好预防保健和健康管理；整合贯通医疗、医保、医药等相关信息系统，建立实时、动态、连续、综合的监管服务平台和监管机制。

最后，进一步完善“体”的机制。深入实施医共体全员岗位管理，打破单位、科室、身份限制，做到有序流动，统筹使用；切实加强医共体财务管理，探索医共体总会计师派驻制度；加快制订符合柯桥区实际的医共体监测指标，建立与医共体相适应的考核体系，将考核结果与财政投入、薪酬制度和干部任免挂钩。

(责任编辑 鲍文琦)

[1] 史明丽.我国纵向型区域医疗联合体的进展与挑战[J].中国卫生政策研究，2013，6(7)：28-32.

[2] 姜天一，何祖彬.天长：医共体撑起县域医疗[J].中国卫生，2016(8)：43-45.

[3] 郭珉江，胡红濮.基于资源整合视角的互联网医疗模式分析及分级诊疗作用机制探讨[J].中国卫生经济，2016，35(12)：35-37.

[4] 史亚香，焦蕴.“医联体”信息化建设策略研究与探讨[J].中国数字医学，2016，11(7)：5-7.

[5] 向媛薇，蒋建华，张建华.国外医疗联合体的发展及其对我国的启示[J].现代医院管理，2016，14(4)：20-22，26.