李晓辉 刘特彬 王锦祥

腹股沟疝是常见的外科疾病，该病多患于男性，女性发病率较低。根据疝环与腹壁下动脉的的解剖关系，临床将腹股沟疝分为斜疝与直疝。在老年腹股沟疝患者中，以斜疝较常见。国内研究[1]指出，老年患者因肌肉萎缩，腹壁薄弱，导致腹股沟区腹壁更加薄弱，其中尚有精索、血管穿过，因此，为疝的形成提供了条件。临床公认治疗腹股沟疝的手术为腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术，由于该手术不用进入患者腹腔内进行操作，且能采用大面积的补片修补疝内环口，因而备受临床的青睐[2]。目前，临床对于补片的选择尚存争议，常规补片可能会造成神经损伤，患者术后伴有剧烈疼痛，普通补片则可能出现移位、卷曲等情况，疝复发风险较高。本研究选择腹股沟疝患者为研究对象，应用自固定轻量补片进行腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术，探讨临床应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年12月至2016年12月普宁市人民医院普外科普外科行腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术的男性腹股沟疝患者76例，按照随机数字表法分为对照组(39例)与观察组(37例)。观察组：年龄43～67岁，平均(55.45±6.15)岁；直疝11例，斜疝26例。对照组：年龄43～67岁，平均(55.15±6.17)岁；直疝10例，斜疝29例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除 纳入标准：①患者经查体，结合其临床症状确诊；②患者知晓手术过程及目的，并自愿参与，签署《手术同意书》。排除标准：①斜疝、直疝以外的其他类型腹股沟疝，如滑疝、嵌顿疝者；②存在下腹部手术史，巨大阴囊疝者。

1.3 方法 术前准备：两组患者的术者均为同一医师，完善所有术前检查，常规备皮，标记手术部位。

1.3.1 对照组 给予患者全麻，患者保持头低脚高体位，于脐下做1.0 cm切口，常规分离皮肤及皮下组织，并切开腹直肌前鞘，充分显露后鞘后，置入10 mm Trocar，建立气腹，气腹压维持在10～12 mmHg。使用腹腔镜镜头在腹膜前间隙做钝性分离至见到耻骨联合。再于脐与耻骨联合连线各1/3处分别置入5 mm Trocar。在腹腔镜的引导下采用电勾和分离钳钝性、锐性相结合分离腹膜外的组织，分离后适当扩大腹膜前间隙，寻找疝囊，将找到的疝囊分离出来，分离时，主要保护输精管、髂外血管、危险三角等结构，分离后，将精索完全腹壁化，扩大腹膜前间隙，使腹膜前间隙空间内至超过耻骨联合1 cm，外至髂前上棘，使其空间能够容纳补片。常规放置非自固定补片。

1.3.3 观察组 患者麻醉方式、手术体位、手术方式与对照组相同，放置自固定轻量补片。

1.3.3 术后处理 手术后，患者均在腹股沟区使用沙袋加压，加压时间维持在6 h左右。嘱患者食流质食物，可适当下床活动，术后1 d可过渡到普食。

1.4 观察指标 临床指标：参照视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评价术后疼痛[3]，VAS评分为0～10分，0分表示无痛，10分表示剧烈疼痛，疼痛程度以0～10之间的数字表示。记录手术时间、出血量、术后术后住院时间，记录术后并发症，如阴囊水肿、膀胱损伤、腹壁下血管损伤、尿潴留，随访1年复发率。

2 结果

2.1 两组患者临床指标比较 观察组与对照组的手术时间、出血量进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组术后VSA评分低于对照组，术后住院时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 两组患者并发症比较 观察组患者并发症发生率为2.70%，对照组患者并发症发生率为17.95%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组患者临床指标比较

表2 两组患者并发症比较[例(%)]

2.3 术后1年复发率比较 两组患者经治疗后，随访1年，观察组患者复发率为2.70%(1/37)，对照组患者复发率为17.95%(7/39)，两组差异有统计学意义(χ2=4.686，P=0.030)。

3 讨论

腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术是以无张力修补术为基础，联合腹腔镜微创技术，利用补片从完全腹膜前间隙修补耻骨肌孔的一种手术方法。该手术具有疼痛轻、切口小、患者恢复正常活动时间短、疝复发减少等优点[3-4]。另外，腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术还能发现较隐匿的疝囊，是治疗腹股沟疝的理想术式之一[5]。与传统疝修补术比较，腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术能够在腹腔镜的引导下找到各种疝囊，并在无张力条件下进行疝内环修补，即使对于复发疝，也无需解剖原来的瘢痕组织，能够尽量减少对组织的损伤。由于腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术无需进入腹腔，不会损伤腹腔内脏确保了腹膜完整性。另外，进行腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术时，只需要分离足够容纳补片的腹膜前间隙即可植入补片。目前，修补术的补片主要分固定式补片与不固定补片。固定式补片分缝扎和钉合器两种，其具有固定牢靠，不易卷曲和皱缩等优点[6-8]。本研究所用自固定补片的表面通常附着聚乳酸钩，当植入腹膜间隙后，该补片嵌入肌肉组织，实现自行固定，不会发生移位和卷曲，更不会损伤血管和神经，且固定迅速，较其他补片优势明显[9-11]。本研究观察组采用自固定轻量补片治疗，术后VAS评分低于对照组，提示自固定轻量补片有助于减轻患者术后疼痛。观察组患者住院时间短于对照组，提示采用自固定轻量补片效果明显，能够促进患者康复。术后并发症方面，对照组并发症发生率高于观察组，提示自固定轻量补片对患者机体损伤小，并发症少。

虽然自固定轻量补片在腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术中的优点较多，但该补片的应用需要术者具备较高的手术技能，尤其是在腹膜外间隙有限的情况下，如何快速准确铺置补片是临床医师必备技能之一[12]。笔者认为，手术应当注意如下几点。第一，尽可能建立足够空间的腹膜外间隙，确保补片能够充分展开。第二，练就腹腔镜下快速平铺、展开自固定轻量补片的技巧。第三，铺置补片时需要足够稳定、足够大的腹膜外间隙空间，因为在手术过程中，易损伤腹膜周围的相关组织，造成腹膜穿孔或补片难以复位等现象，从而导致手术失败，甚至可能引起创面出血。因此，术者一定要构建一个足够稳定、足够大的腹膜外间隙空间。

综上所述，对腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术的患者采用自固定轻量补片辅助治疗的效果确切，能够有效缓解患者术后疼痛，缩短术后住院时间，并发症少、复发率低等优点，具有推广价值。