何 雁 杨善峰 李 祥

上皮内瘤变是指上皮浸润前的肿瘤性病变，目前临床上分为低级别上皮内瘤变(low grade intraepithelial neoplasia，LGIN)和高级别上皮内瘤变(high grade intraepithelial neoplasia，HGIN)。在2000年上皮内瘤变首次用于消化系统肿瘤分类中，指出消化道LGIN包括轻度和中度异性增生，HGIN包括重度异型增生和原位癌[1]。目前关于胃及结直肠黏膜活检HGIN的研究较多，但关于食管黏膜活检诊断为HGIN的研究相对较少。本研究选择34例经胃镜活组织病理组织学检查发现食管HGIN的患者为研究对象，所有患者均行外科手术治疗，回顾性分析患者的临床资料及内镜下表现，并将胃镜活组织病理检查诊断与术后病理诊断进行比较,以期为食管HGIN及早期食管癌的诊断提供依据。

1 对象与方法

1.1 一般资料 选择2013年9月至2018年3月在合肥市第二人民医院消化内镜中心行胃镜活组织理组织学诊断为食管HGIN的患者34例，所有患者行外科手术治疗，并且有完整的临床病历资料与术后病理资料。患者中，男性24例，年龄56～84岁，平均(65.9±8.6)岁；女性10例，年龄61～81岁，平均(69.7±7.0)岁。排除有严重心、肝、肺、肾等脏器疾病及既往有肿瘤疾病史者。胃镜活组织病理检查由消化内科有内镜操作资格的医师操作，病理诊断是由至少2名及以上有经验的病理科医师进行诊断。所有患者检查前均签署知情同意书。

1.2 方法 所有患者胃镜活组织病理检查诊断为HGIN，根据患者具体情况行个体化外科手术治疗，胃镜活组织病理检查及术后标本经10%福尔马林固定，行常规病理脱水、石蜡包埋、按4 μm厚连续切片、伊红-苏木精染色后光镜下观察。食管癌大体病理分型[2]：早期为充血型、糜烂型、斑块型、乳头型；中晚期为髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、未定型。

2 结果

2.1 胃镜下病变特点与术后病理关系 34例患者中，6例病灶位于食管上段，22例病灶位于食管中段，6例病灶位于食管下段。局部黏膜粗糙、糜烂、微隆起7例，术后4例为HGIN，2例为早癌，1例为浸润癌；胃镜下隆起性或环周病灶25例，术后2例早癌，23例为浸润癌；1例第1次胃镜下变现为局部黏膜粗糙、糜烂，2周后复查胃镜下表现为不规则溃疡型病灶，术后病理提示食管早癌；另1例胃镜下表现为溃疡、增生性病变，术后病理提示为浸润癌。

2.2 术后标本病理结果 术后病理检查显示：4例(11.8%)仍维持HGIN，其形态学表现多数为局部黏膜糙、糜烂、微隆起；1例为食管下段中～高分化腺癌，为浸润癌，侵及深肌层；29例诊断为食管鳞状细胞癌，占85.3%。29例食管鳞状细胞癌中，5例(14.7%)为食管早癌，早癌中有1例有淋巴结转移。24例为浸润性鳞状细胞癌，肉眼观察：髓质型10例，溃疡型12例，蕈伞型1例，缩窄型1例；镜下观察：浸润全层有14例，浸润肌层有5例，浸润黏膜下层有2例，2例浸润黏膜下层为主，局灶区域侵及浅肌层，1例侵及深肌层邻近浆膜层。24例浸润性鳞状细胞癌中，15例存在淋巴结转移。术后病理共检出浸润癌25例，占73.5%。

2.3 典型病例 患者，男性，67岁，因“胸骨后不适半年余，进食梗阻感1月”就诊，既往身体健康。患者共行3次胃镜及胃镜活组织病理检查，其中第1次和第3次由我中心的同一位高年资内镜医师所做。2014年3月27日进行第1次胃镜检查，距门齿27 cm食管中段见黏膜粗糙、糜烂，边缘不规则，活检质脆，见图1。胃镜活组织病理检查考虑为(食管)鳞状上皮HGIN，组织过少，不能排除癌可能，建议治疗后复查，必要时可再取样送检，见图2。患者不愿意手术，要求治疗后复查胃镜及胃镜活组织病理检查。临床应用质子泵抑制剂及黏膜保护剂1周后，2014年4月4日进行第2次胃镜检查，距门齿25 cm食管中段见0.5 cm×0.5 cm浅隆起，表面充血糜烂，血管丰富，再次取组织活检,见图3。第2次胃镜活组织病理检查,镜检组织见片状鳞状上皮，局灶上皮细胞有异性，鳞状上皮HGIN不能排除,见图4。胃镜结果似乎有进展趋势，但病理结果似乎较前有好转。患者不愿意手术，要求治疗后再次复查胃镜及胃镜活组织病理检查，临床再次应用质子泵抑制剂及黏膜保护剂2周余。2014年4月21日行第3次胃镜检查，距门齿23 cm食管中段见黏膜浅隆起，表面粗糙不平，边缘不规则，活检质软,见图5。第3次胃镜活组织病理检查考虑为(食管)黏膜慢性炎伴局部鳞状上皮低级别上皮内瘤变，见图6。第3次胃镜及胃镜活组织病理检查结果似乎比前两次有好转，但患者不愿意反复胃镜及胃镜活组织病理检查，决定手术治疗。因此，患者于2014年4月30日在合肥市第二人民医院胸外科行手术治疗，术后病理诊断为食道鳞状上皮高级别HGIN。两切缘未见肿瘤组织，送检组织未检及明显肿大淋巴结。

图1 第1次胃镜病变部位

图2 第1次病理结果(HE×100)

图3 第2次胃镜病变部位

图4 第2次病理结果(HE×100)

图5 第3次胃镜病变部位

图6 第3次病理结果(HE×100)

3 讨论

通过消化内镜取活组织进行病理检查是诊断食管早癌的最准确方法，随着消化内镜技术突飞猛进的发展，食管早癌的检出率也明显增高。有研究表明[3]，中晚期食管癌5年生存率低于20%，而食管早癌经合适的治疗5年生存率达90%以上，由此可见食管早癌的检出率增加对于提高人民的身体健康相当重要。经内镜活组织病理检查发现的胃组织HGIN，由于受取材限制，有低估病变严重程度的风险[4-6]。因此，对于经胃镜活组织病理检查发现的食管HGIN患者，如何尽可能避免将食管早癌、浸润癌低估为HGIN，是需临床深入研究。

本研究对34例经胃镜活组织病理组织学检查发现的食管HGIN患者的内镜下表现、术后病理类型进行回顾性分析，发现经胃镜活组织病理检查发现的食管HGIN，将浸润癌低估为HGIN的风险高达73.5%，提示有一部分经胃镜活组织病理检查诊断为HGIN的患者，并未真正的反映出患者的实际病情，部分患者的病变已是原位癌，甚至有部分患者的病变已是浸润癌，与相关研究的结果类似[7-10]。造成错误判断的原因，与内镜医师常规胃镜活组织病理检查关系非常密切。因此，如何提高常规胃镜活组织病理检查的准确性显得尤为重要。胃镜检查时首先要仔细观察整个黏膜，尽量做到每个部位从每个角度都能观察到，并且保留图片。对于有黏液等影响观察的覆盖物尽量冲洗干净，防止遗漏可疑病灶。由于食管早癌胃镜下表现不典型，可能就是局部黏膜颜色发红或者发白、局部黏膜下血管模糊或者消失、局灶黏膜片状糜烂等微小变化，若发现以上可疑病灶，需要内镜医师仔细观察病灶，必要时对病灶进行胃镜活组织病理组织学检查。取活检时，尽量取得患者良好配合。取材助手与内镜医师默契配合。对可疑病灶进行多部位活检，活检时尽量避免选取坏死组织，每次取组织大小要适中，为病理诊断提供尽可能帮助。同一患者可能有多处病灶，应仔细观察每一处病灶，并对每处病灶分别进行活检。对于复查患者，尽量能做到低年资内镜医师在高年资内镜医师指导下取活检或者由高年资内镜医师取活检，提高诊断水平。对于已经诊断为HGIN的复查患者，尽量做到在同一台内镜及同一位内镜医师操作下完成，避免由于因内镜或医师的原因引起结果的误差。对于已经诊断为HGIN的复查患者，如果能取得患者的配合，可行内镜黏膜下剥离术将病灶进行诊断性切除后进一步明确诊断。造成错误判断的原因还与食管癌发生的多阶段、多中心有关，上皮内瘤变患者通常存在炎性增生、LGIN、HGIN及早期浸润癌等多种形式，甚至会同时存在两种或两种以上病理形式，也可能在同一位置发现不同时期的病变。在胃镜活组织病理检查时HGIN可能与炎性增生、低级别、早期浸润癌已经并存，只是并存的癌组织可能存在于病灶的其他部分而被忽视，或者癌变病灶以点状病灶存在或将病灶周围发红的再生上皮误认为癌组织。为了进一步降低内镜活组织病理检查时将浸润癌低估为HGIN的风险，除了常规胃镜活组织病理检查，还可以结合窄带成像放大内镜、染色内镜、超声内镜及用于细胞成像的激光共聚焦显微内镜等。

综上所述，基于常规内镜活组织病理检查由于其受取材的限制，有低估病变严重程度的风险，部分患者已是浸润性癌，应引起足够重视。因此，提高常规内镜活检的准确性显得尤为重要，有条件单位可结合窄带成像放大内镜、染色内镜等技术，进一步提高活检的准确性。