冯丽娟 杨春兰 夏 泉 廖贵益 许杜娟

腹泻是实体器官移植术后最常见的不良反应之一，长期慢性腹泻可导致机体脱水、营养不良等，影响受者的生活质量，严重的慢性腹泻甚至引起移植肾失去功能或受者死亡[1]。除了感染和抗菌药物相关性腹泻外，肾移植受者腹泻的主要病因是术后长期服用免疫抑制剂所导致的腹泻[2]。肾移植术后一线三联免疫抑制方案为霉酚酸(mycophenolic acid, MPA)制剂、他克莫司(以下简称FK506)联合糖皮质激素[3]。临床上出现原因不明的腹泻时，常认为是由霉酚酸酯( mycophenolatemofetil, MMF)引起的[4]，而MMF的减量或停药会增加急性排斥反应发生的风险。有研究[1,5-6]报道FK506、环孢素、西罗莫司、硫唑嘌呤等均可导致不同程度的腹泻。糖皮质激素的胃肠道不良反应主要是可诱发或加剧消化性溃疡，严重者出现消化道出血等，一般不引起腹泻。本研究选取同种异体肾移植术的受者，测定纳入受者的MPA谷浓度(MPA-C0)和FK506谷浓度(FK506-C0)，同时记录服药后出现的腹泻情况，探讨免疫抑制剂血药浓度与肾移植术后腹泻间的关系，以期为肾移植术后腹泻的诊治提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2015年8月至2017年8月在安徽医科大学第一附属医院行同种异体肾移植术的146例患者为研究对象。患者中，男性108例，女性38例；年龄19～63岁，平均(36.08±10.39) 岁。根据移植术后是否发生腹泻分为两组，未发生腹泻患者为非腹泻组(83例)、发生腹泻且大于1次者为腹泻组(63例)。

1.2 纳入与排除 纳入标准：①年龄18～65岁者；②术后接受MMF+FK506+泼尼松三联免疫抑制方案治疗者。排除标准：术前有导致慢性腹泻的胃肠道疾病病史(炎症性肠病、胃肠手术等)者。

1.3 方法 患者术中采用甲泼尼龙琥珀酸钠(国药集团制药有限公司，国药准字H20040844)500 mg诱导治疗，术后第1、2、3天分别静滴甲泼尼龙琥珀酸钠0.5、0.25、0.08 g，随后逐渐减量至醋酸泼尼松(山东新华制药有限公司，国药准字H37020647)10 mg/d口服维持。MMF(上海罗氏制药有限公司，国药准字H20031240)1.0～1.5 g/d，FK506(安斯泰来制药有限公司，国药准字J20150101)起始剂量为0.1～0.15 mg /kg，以后根据血药浓度调整FK506剂量，调整依据为：1个月内FK506-C0控制在10～15 ng/mL，2～3个月9～12 ng/mL，4～6个月7～10 ng/mL，6个月后4～8 ng/mL[7]。

1.4 免疫抑制剂相关腹泻评判标准 患者排便次数每天超过3次，或粪质稀薄( 含水量>85% ) ，或排粪量>200 g( 200 mL) ，伴有或不伴有黏液或黏液脓血样便，临床诊断为腹泻[1]。确诊腹泻后完善相关检查，如粪便常规和粪致病菌培养。通过免疫抑制剂减量及停药(无其他治疗介入)可以解除症状，或持续无发热性腹泻达2周以上, 但未发现其他病原体或致病因素，可归为免疫抑制剂相关性腹泻。

1.5 数据收集与处理 患者在早晨空腹、服药前留取静脉血标本，3 h内送检测定MPA-C0和FK506-C0。浓度检测采用酶放大免疫分析技术(enzyme multiplied immunoassay technique，EMIT)。取患者术后1个月内、1～3 个月、4～6 个月、6个月以上4个时间段内的MPA-C0和FK506-C0，并对期间出现的腹泻情况进行记录，比较腹泻组与非腹泻组的MPA-C0和FK506-C0是否有差异。通过ROC曲线分析MPA-C0和FK506-C0对腹泻发生的诊断意义。最后分析MPA-C0和FK506-C0的交互作用对腹泻发生的影响。

2 结果

2.1 随访结果 患者累计发生腹泻88例次，其中术后1个月内发生53例次(60.23%)。两组患者的性别、年龄、体质量等进行比较，差异无统计学意义(P>0.05) ，见表1。预后：经饮食、对症处理缓解有49例；MMF减量后好转4例；中断治疗，换用麦考酚钠肠溶片后好转7例；换用麦考酚钠肠溶片仍未好转3例。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 腹泻组与非腹泻组MPA-C0比较 随访期间，共检测146例患者的MPA-C0489例次。腹泻组患者MPA-C0为(2.57±2.20) mg/L，非腹泻组为(2.53±1.71) mg/L，差异无统计学意义(Z=-0.465，P=0.642) 。术后4个时间段内两组患者MPA-C0比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。ROC曲线分析显示，4个时间段内MPA-C0的ROC曲线下面积均小于0.5(P>0.05)，对腹泻发生均无诊断意义。见表2。

2.3 腹泻组与非腹泻组FK506-C0比较 随访期间，共检测146例患者的FK506-C0624例次。腹泻组患者FK506-C0为(11.97±5.62) mg/L，非腹泻组为 (9.55±4.15) mg/L，差异有统计学意义(Z=-4.137，P=0.000) 。术后4个时间段内，仅在术后1个月内，两组患者FK506-C0差异有统计学意义(P=0.017)，ROC曲线分析显示，仅在术后1 个月，FK506-C0的ROC曲线具有统计学意义(曲线下面积为0.607，P=0.017)。术后1 个月FK506-C0<11.15 ng/mL，是发生腹泻的的最佳截断值，敏感度为51.90%，特异性是63.60%。见表3、图1。

表2 不同时间段内两组患者MPA-C0比较(mg/L)

表3 不同时间段内两组患者FK506-C0比较(ng/mL)

图1 术后1个月FK506-C0诊断腹泻发生的ROC曲线

2.4 MPA-C0、FK506-C0对术后腹泻影响的多因素logistic回归分析 根据《中国肾移植受者免疫抑制治疗指南》及相关研究[7-8]对MPA及FK506谷浓度范围进行定义。MPA-C0治疗窗为 1.4～2.8 mg/L，关联性分析赋值：<1.4 mg/L=1、1.4～2.8 mg/L=2、>2.8 mg/L=3；FK506-C0治疗窗为4～15 ng/mL，关联性分析赋值：<4 ng/mL=1、 4～15 ng/mL=2、>15 ng/mL=3。在调整混杂因素后，logistic回归分析显示MPA-C0与术后腹泻发生不存在关联性(P>0.05)，FK506-C0与术后腹泻发生也不存在关联性(P>0.05)。将MPA-C0×FK506-C0作为自变量纳入logistic回归模型，结果显示MPA-C0与FK506-C0的相乘交互作用无统计学意义(χ2=1.968，P>0.05)。见表4。

表4 MPA-C0、FK506-C0对术后腹泻影响的多因素logistic回归分析

3 讨论

腹泻是肾移植术后常见的不良反应，长期慢性腹泻影响患者生活质量和移植肾功能，其机制尚不明确。国外研究[9]大多集中在MMF相关性腹泻，而对合并使用的其他免疫抑制剂的研究较少。国内有关免疫抑制剂与肾移植术后腹泻的相关性研究鲜有报道[10]，考虑到研究样本量、免疫抑制剂方案及人种的差异，本研究分别从MPA-C0和FK506-C0与术后腹泻间的关系，以及两者交互作用与术后腹泻发生是否存在关联性进行分析。

本研究发现腹泻组与非腹泻组之间MPA-C0差异无统计学意义(P>0.05)，与国外研究[11-12]相一致，但是有4例患者MMF减量后腹泻明显缓解，这也表明了肾移植术后原因不明的腹泻可能与MMF有关，但与MPA的血药浓度不具有相关性。研究[13-14]显示MPA的酰基化葡萄糖醛酸化物能够诱导促炎因子的释放，推测酰基化葡萄糖醛酸化物可能与MMF导致的腹泻有关。因此，在以后的研究中应继续探讨AcMPAG浓度是否与腹泻具有相关性。本研究显示，两组患者FK506-C0差异有统计学意义(P<0.05)，与Gerben等[15]的研究相一致。由于术后不同时间段内FK506的治疗窗不同，为排除其影响，本研究对术后不同时间段的FK506-C0分别进行了统计分析，结果显示仅在术后1个月内两组患者FK506-C0差异有统计学意义(P<0.05)。一方面可能是因为术后早期FK506需要维持在较高的浓度范围；另一方面，分层分析后发生腹泻的样本量减少，从而导致在分组后的小样本中没有观察到有意义的结果。关于FK506导致腹泻的机制目前尚不明确，有研究[16]认为可能的机制是FK506影响了肠道转运和屏障功能，从而影响了葡萄糖的吸收。但是冯小芳等[17]研究认为腹泻可导致肠黏膜上皮细胞破坏，使CYP3A4和CYP3A5的表达或活性降低，导致FK506血药浓度升高。关于FK506浓度升高是腹泻的因还是果，目前尚没有定论。

本研究还发现，术后第3天腹泻的发生率较高，为27.3%(24/88)，可能是因为肾移植受者在术后第3天开始联用FK506，有文献[18]报道联合使用免疫抑制剂对腹泻的发生可能有协同加重的作用。而本研究显示MPA-C0与术后腹泻发生不存在关联性(P>0.05)，MPA-C0与FK506-C0之间对腹泻的发生也不存在乘法交互作用(P>0.05)。因此，肾移植术后发生免疫抑制剂相关性腹泻时，首先考虑减少血药浓度超过目标浓度的FK506的剂量，若未超过目标浓度，则在严密监测肾功能的情况下减少甚至停用 MMF。停用MMF后，建议换用麦考酚钠肠溶片或咪唑立宾，仍维持三联抗排斥治疗，以减少急性排斥的发生。

综上所述，MPA-C0与腹泻的发生没有关联性，而较高的FK506-C0更易导致肾移植术后腹泻，其中术后1个月FK506-C0<11.15 ng/mL，是发生腹泻的的最佳截断值，临床上在出现腹泻时，首先考虑减少血药浓度超过目标浓度FK506剂量。但本研究所收集的病例有限，尚需进行大样本、多中心的研究，得出术后不同时间段内发生腹泻的FK506最佳截断值，为肾移植术后腹泻的防治提供参考。