王琴

（江苏省泰兴市妇幼保健院，江苏 泰州 225400）

梅毒是苍白螺旋体引起的慢性性传播疾病，可以侵犯任何器官。妊娠合并梅毒除了对母体造成伤害，还会通过胎盘引起胎儿宫内感染，导致流产、死胎、死产、新生儿死亡以及先天性梅毒儿[1]。因此，及时有效的母婴阻断具有重大意义。本文回顾性分析泰兴市2014年-2017年期间经过血清学检查确诊的55例妊娠期梅毒孕妇的临床资料，对其妊娠期治疗情况、妊娠结局进行对比、观察和研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集泰兴市各乡镇及助产机构2014年-2017年期间检查确诊并上报的55例梅毒孕产妇，其中：年龄20岁以下1例，20岁-25岁15例，26岁-30岁28例，31岁-35岁4例，36岁-40岁7例，集中于20岁-30岁之间，占78.18%；初中29人，高中14人，大专11人，硕士1人，初中高中及中专文化占比较大，为78.18%；除1例16岁未婚，其余均为已婚；1例为彝族，其余均为汉族。所有梅毒感染孕产妇，除3例早期发现感染梅毒终止妊娠外，其余患者均按不同程度的临床治疗干预，随机分为规范治疗组（G组，36例）和非规范治疗组（N组，16例）。两组患者在一般资料方面无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 梅毒的筛查和诊断 55例病人均是经过非梅毒螺旋体抗原血清学试验和梅毒螺旋体抗原血清学试验这两项检查显示阳性而确诊。妊娠期梅毒孕产妇所生儿童先天梅毒的诊断依据是按照王千秋的诊断标准[2]。

1.3 治疗方法[3]孕妇产前检查常规检验确诊后，苄星青霉素240万单位分两侧臀部肌注，一周1次，连续3周为一疗程。孕早中期及晚期各一疗程，2个疗程之间间隔4周以上，且孕晚期必须有一疗程，孕晚期及临产发现的也应立即治疗。对青霉素过敏者，用推荐的其他药物进行治疗并定期血清学检测。对其分娩的新生儿进行随访排除先天梅毒儿。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行统计分析。计数资料采用率（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用均数±标准差（Mean±SD）表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 梅毒感染孕产妇妊娠结局 55例妊娠期梅毒患者中，有3例孕产妇发现感染梅毒后要求人工终止妊娠，52例继续妊娠，1例在孕22+周时发生死胎引产，2例妊娠晚期死胎引产，其余49例感染孕产妇所分娩的围产儿中均是活产儿，其中3例早产，46例足月。52例梅毒孕产妇中36例孕早中期正规治疗，11例孕晚期治疗，5例产时接受治疗。两组差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组产妇及新生儿血清学检测情况比较 N组（2例死胎及其产妇未检测TRUST）与G组产妇TRUST滴度相比，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组新生儿TRUST滴度相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 新生儿随访情况 随访发现，产时母亲TRUST阴性所生新生儿皆为阴性，G组新生儿滴度较低者随访3个月-6个月很快转阴，N组滴度较高者转阴较慢。49例活产儿，除4例仍在随访，目前未发现先天梅毒患儿。

3 讨论

梅毒因为传染性强、病程长、能侵犯各个器官、对人体危害比较大，是许多国家重点控制的一种性病。我们国家多数地区妊娠合并梅毒的发生率为0.2%-0.5%[4]。我市近四年产妇妊娠梅毒发病率分别为1.56‰、1.09‰、0.97‰、3.39‰，平均发病率1.62‰，低于全国发病水平，有上升趋势。梅毒孕产妇集中于20岁-30岁之间，与这一年龄段处于性活跃期有关，文化层次集中于初中高中，以后要加强这些高危人群的管理、健康宣教。梅毒螺旋体能通过胎盘将疾病传染给胎儿，孕早期治疗可避免胎儿感染，孕中晚期治疗可使受感染的胎儿在分娩前治愈[5]。目前，苄星青霉素治疗妊娠期梅毒价廉效好。分析资料显示，孕早期发现梅毒即开始规范治疗妊娠结局要好于孕晚期治疗者。一例合并肝炎引产发生于孕22周，在此之前没有治疗，两例孕晚期死胎引产均为孕晚期死胎发生后才发现，规范治疗组与不规范治疗组的死胎、死产、早产的发生率在统计学上有显著性差异。此外，对49例梅毒孕产妇产时TRUST检测与所生围产儿TRUST对比发现，规范治疗组产时转阴所生儿童皆为阴性，产时TRUST 1∶1，所生儿童55%为阴性，45%为1：1，随访很快转为阴性，而产时≥1：1，所生儿童滴度相对较高，且转阴时间比滴度低者要慢。不规范治疗组产时孕妇TRUST滴度及新生儿TRUST滴度与规范治疗组有差异。我市孕产妇感染梅毒者分娩的围产儿49例是活产儿，妊娠梅毒活产儿结局（94.23%）与林松等统计的江苏省近几年94.0%活产儿比例[6]接近。49例梅毒孕产妇所生儿童，除4例仍在随访外，目前未发现先天梅毒儿。所以必须强调早期、规范、足量、全程抗梅毒治疗。孕期诊断干预梅毒越早效果越好。但在妊娠晚期也应积极治疗，争取在分娩前治愈。为保证梅毒孕妇早发现、早治疗，应对孕产妇进行规范化的管理以及注意以下几方面：①加强婚前、孕前检查及早孕检查：孕妇可能由于体内免疫系统暂时处于抑制状态，均为无症状的隐形梅毒，病人一般不会主动求医，所以根据临床症状很难早期发现。因此，妇女在婚前检查、孕前检查时应常规筛查梅毒，对于阳性患者，治疗后再备孕。孕妇怀孕后应该进行早孕建卡系统管理，检测梅毒艾滋病等，妊娠晚期和分娩时应该进行再次检测。阳性患者，医生详细告知孕妇病情危害性，患者知情选择是否终止妊娠，对继续妊娠者，按高危孕妇管理，用紫色标志转至定点医院进行孕产期保健服务和定点住院分娩。妇幼医生及皮肤科医生共同监测随访结局。由于梅毒抗体无保护性免疫力，对于既往感染的单阳孕产妇也应预防性治疗一疗程并定期监测RPR或TRUST。梅毒孕妇丈夫也应该进行梅毒血清学检查，如果阳性应该同时治疗。②文献报导[7]妊娠期梅毒患者孕中晚期治疗过程中有部分可能会出现吉海反应，多在孕中期治疗24 h后，发生胎动减少、胎儿窘迫、早产等现象。因此我们应该在治疗开始的时候就告诉患者风险的可能性，可以使用可的松5 mg每天4次口服，共4 d，治疗期间密切观察胎儿情况，必要时住院治疗。③妊娠期梅毒患者属于高危妊娠，如果胎儿未见明显异常不需要终止妊娠。B超检查时如果出现胎儿肝脾肿大、胎儿水肿、胃肠道扩张、腹水或者胎盘增大变厚等常常提示发育不好，妊娠结局由患者本人知情同意选择。梅毒感染并不是剖宫产手术的指征，对于接受规范治疗并且治疗效果较好的孕妇，新生儿未感染可以进行母乳喂养。④不及时和不规范治疗将引起梅毒的持续感染和复发，造成先天梅毒的发病率增加。部分患者治疗依从性差也是导致感染孕产妇不规范治疗的主要原因，有的患者担心自己的隐私可能被泄露出去，担心受到周围人包括家属歧视，隐瞒病情，变换电话号码甚至住址。因此我们应该保护病人隐私、提供个性化人性化服务，相对专人负责、提高妊娠期梅毒病人的依从性，从而改善妊娠的结局。⑤患者治疗后随访3个月效价没有降低4倍，应该给与重新评估与治疗，孕妇分娩以后应该定期半年检测1次，一直到分娩后2年。对于新生儿有先天梅毒症状、婴儿血清TRUST比妈妈血清升高4倍、或者怀孕期间没有经过正规治疗、治疗距离分娩时间小于4个星期者都应该给予青霉素G 10万-15万U/kg/d预防治疗，时间10 d-14 d。所有血清学阳性的儿童（或其妈妈分娩时血清学阳性）都应该加强随访，并且2个月-3个月就复查非梅毒螺旋体血清，直到结果转阴或滴度下降4倍以上。

表1 两组妊娠梅毒治疗结局

表2 两组产妇及新生儿血清TRUST滴度检测情况

我市近几年已将梅毒血清学检查项目列入到婚检及孕妇产前检查免费常规检查项目，制定了孕妇、产妇、新生儿及婴幼儿梅毒诊断、治疗及随访一系列规范，并按照分级诊疗要求将梅毒孕妇定点医院分娩，所生新生儿在定点医院进行规范诊治、随访。虽然已经开展许多工作，但仍存在许多不足。部分医护人员对妊娠梅毒的危害认识不足；早期检测率还偏低，群众对性病防治知识还不够普及，社会歧视等等都将影响母婴阻断的效果，因此我们应该加强健康教育，把性病健康教育与妇女保健等工作相互结合，加强孕前、产前检查才能控制和杜绝围生期梅毒的发生。

因此，开展婚前、孕前、孕早期梅毒血清学筛查，及时规范治疗，是改善妊娠期梅毒妊娠结局，降低先天梅毒发生的关键。