郑四鸣 朱杰 周新华 李宏 陆才德

肝内胆管结石在东亚和东南亚国家的发病率远高于西方国家，肝切除术是治疗肝内胆管结石的主要手段[1]。随着腹腔镜肝切除术技术的不断进步，手术并发症发生率不断下降[2-4]。尾状叶位于肝脏中心，施行开腹尾状叶肝切除术有较大的手术难度和较高的手术风险，对于腹腔镜手术更是巨大的挑战，临床上对腹腔镜尾状叶肝切除术病例报道不多，常为个案报道[5-7]。笔者团队采用腹腔镜尾状叶肝切除术治疗肝内胆管结石患者7例，现总结临床经验，以供同行参考。

1 临床资料

1.1 一般资料 2013年1月至2015年4月宁波市医疗中心李惠利医院收治的拟行腹腔镜尾状叶肝切除术的肝内胆管结石患者7例，其中单独尾状叶结石2例，左肝合并尾状叶结石3例，右肝合并尾状叶结石2例；男3例，女4例，年龄58~73岁；有胆道手术史3例。参考中华医学会外科学分会胆道外科学组制定的《肝内胆管结石病诊断治疗指南》[8]制定纳排标准。纳入标准：（1）患者心肺功能良好，能够耐受全身麻醉和肝切除；（2）尾状叶肝内胆管结石，合并或不合并胆管狭窄或扩张，受累肝段存在肝脏萎缩或纤维化。排除标准：（1）化脓性胆管炎；（2）肝外胆管狭窄；（3）胆管细胞癌；（4）严重的萎缩肥大复合征和肝门移位，严重的胆汁性肝硬化和门静脉高压，肝门静脉曲张；（5）肝门胆管狭窄需要成形和胆管空肠吻合术。术前向患者描述和解释微创手术方法，所有患者及家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术方法 （1）患者平卧，全身麻醉，脐下穿刺制造气腹至14 mmHg（如患者既往有胆道手术史则开放法建立气腹），置入10mm trocar放置腹腔镜，探查腹腔后取头高足低左倾位，上腹部置入3个5mm trocar和1个12mm trocar，术中超声定位结石及主要血管位置。（2）①左肝联合 Spiegel叶（Spiegel lobe，SP）切除的方法（图1，见插页）：首先解剖第一肝门的左肝动脉、左门静脉和SP的肝动脉与门静脉并夹闭离断，然后离断左侧腔静脉韧带，解剖并离断左侧肝短静脉；最后分别切除左肝和SP。②右半肝联合全尾叶切除的方法（图2，见插页）：首先解剖第一肝门，在右肝动脉和右侧门静脉发出尾状突（caudate process，CP）动静脉前夹闭离断，然后解剖右侧肝短静脉，打开右侧腔静脉韧带，解剖右肝静脉备阻断；在肝十二指肠韧带左侧离断左侧腔静脉韧带，解剖离断左侧肝短静脉；接着从左肝蒂解剖并离断SP的肝动脉和门静脉，接着离断肝静脉韧带，暴露肝左和肝中静脉共干，然后离断SP，并将SP拉向肝十二指肠韧带右侧；最后离断右肝、CP和腔静脉旁部（paracaval portion，PP）。③全尾状叶切除的方法：首先解剖离断右肝蒂发出的CP动静脉，接着解剖并离断右侧腔静脉韧带和右侧肝短静脉；然后转向肝十二指肠韧带左侧，解剖离断左侧腔静脉韧带，接着离断左侧肝短静脉，继续从左肝蒂解剖并离断SP的肝动脉和门静脉，并继续向上离断肝静脉韧带，暴露肝左和肝中静脉共干，离断SP；最后在肝十二指肠韧带右侧离断CP和PP。④CP切除的方法：首先从右肝蒂解剖离断CP肝动脉和门静脉，然后离断右侧肝短静脉，最后切除CP。（3）断肝使用超声刀（美国强生公司，型号：GEN300），结合使用hemo-lok或可吸收夹夹闭直径＞3mm的血管或胆管，氩气刀用于小血管出血的止血，并在使用时保持气腹压力低于14mmHg，大的血管出血用4-0 prolene线缝合止血。（4）经肝管残端和切开的胆总管行纤维胆道镜检查，取出结石，对于胆道探查时大的结石，经胆道镜等离子碎石后用取石篮取出。胆管残端用3-0可吸收缝线连续封闭，胆总管或肝管残端放置T管引流。（5）切除的肝脏标本和结石装入标本袋内,扩大脐下切口取出。肝断面放置腹腔引流管1~2根。

患者术后2个月行T管造影和胆道镜检查，有结石残留的患者经T管窦道胆道镜下取石后拔除T管。所有患者术后随访超过6个月，每3个月复查肝胆B超/CT和肝功能，记录结石复发情况。

1.3 结果 所有患者均手术顺利，无一例中转开腹。尾状叶联合其他肝叶（段）切除5例，单独尾状叶切除2例。全尾状叶切除2例。手术时间200~450 min，中位时间290 min。术中出血量100~1000 ml，中位出血量400 ml。术后并发胆漏1例，无一例发生切口感染、腹腔感染、腹腔出血和肝功能衰竭。术后住院时间7~13d，中位时间8d。术中结石取尽率为57.1%（4/7），治疗结束结石取尽率为85.7%（6/7）。所有患者随访至2015年10月，所有结石取尽的患者未发生结石复发。手术入路的原则和难点是首先解剖阻断尾状叶入肝血流和肝短静脉，并在断肝前与断肝时暴露主要肝静脉，以避免损伤。手术的注意事项包括阻断入肝血流需要注意变异较多的尾状叶门静脉；肝左静脉肝中静脉共干与下腔静脉夹角部位是尾状叶顶部，是离断SP乃是全尾叶的标志部位，容易损伤引起大出血，需仔细解剖。

2 讨论

自1993年第一例腹腔镜肝切除术开展以来，腹腔镜技术不断进步，从起初腹腔镜小块肝切除治疗良性疾病，到目前对各种肝脏良恶性疾病安全地施行腹腔镜左半肝、右半肝、中肝，甚至扩大的左半肝和右半肝切除[1,9-10]，现又有研究对后上段（1、4a、7、8 段）的肿瘤肝切除进行了报道[11-13]。这些研究提示，微创肝切除方法较开放肝切除，术后恢复更快，出血更少，术后疼痛更轻，并发症更少，住院时间更短。然而，由于位置深在，被大血管所包绕，尾状叶肝切除甚至在开腹手术中仍然被认为是难度较大的手术。尾状叶暴露困难，为了增加显露，往往需要联合半肝切除或者肝中裂劈开，因此往往术中出血量大。

传统开放尾状叶切除入路包括左侧入路、右侧入路、双侧入路和前方入路。一般是在肝短静脉的解剖离断后，Pringle阻断联合肝静脉阻断甚至下腔静脉阻断进行断肝。但是长时间的Pringle阻断会引起肝脏热缺血，而长时间下腔静脉阻断会引起腹腔脏器、下肢瘀血时间过长等一系列不良反应，且腹腔镜下止血较开腹手术时困难，因此笔者强调需切除肝段（叶）的入出肝血流阻断是腹腔镜尾状叶肝切除必须进行的重要步骤。

虽然肝内胆管结石患者由于反复的胆道炎症，肝脏失去正常的解剖结构，且肝内胆管结石患者往往既往有胆道手术史，会增加血管解剖的难度。但是由于肝内胆管结石需要切除的尾状叶通常是萎缩的，增加了尾状叶切除暴露所需要的空间，因此相对于尾状叶肿瘤特别是巨大尾状叶肿瘤，肝内胆管结石患者尾状叶血管暴露和解剖难度反而降低。并且由于腹腔镜的“仰视”和“放大”效果，手术医师甚至不需要过多地离断肝周韧带来获得尾状叶的显露。因此腹腔镜尾状叶肝切除治疗肝内胆管结石相对开腹手术更具有优势。

在入出肝血管解剖时，笔者总结以下注意事项。（1）尾状叶的动脉和胆管在肝门板内分支，而尾状叶的门静脉分支直接进入尾状叶，周围组织比较疏松；并且尾状叶动脉比较细小，出血容易处理，而门静脉较粗，若在分支的根部撕裂容易引起大出血，因此尾状叶门静脉的解剖和阻断变得十分重要和相对容易。但是门静脉的变异十分常见，交叉供血的情况（门静脉左支供应右尾叶，门静脉右支供应左尾叶）也不在少数，部分门静脉只能在肝内进行解剖，这需要手术医师在术中仔细辨认。（2）完成尾状叶出入肝血管的解剖，应当进一步暴露尾状叶切除时可能遇到的主要血管，包括左（右）门静脉和三支肝静脉，避免在断肝时受到损伤。（3）肝左静脉肝中静脉共干与下腔静脉夹角部位是尾状叶顶部，是离断SP乃是全尾叶的标志部位，容易损伤引起大出血，除了单独CP切除外，所有尾状叶切除均应将此处仔细解剖。当需要切除的肝段（叶）完成入出肝血流离断后，除了可以减少断肝时的出血外，相应的肝段（叶）游离度会增加，断肝更加方便。

同时，选择合适的断肝顺序至关重要。在本组患者中，尾状叶联合左肝切除时，由于左肝与SP有明显的界限，并且肝内胆管结石是良性疾病，不要求整块切除，因此笔者先切除左肝再切除尾状叶，这样SP的暴露更好，手术更加简单。联合右肝切除时，笔者先在左侧离断SP，然后将SP拉向右侧，并进一步离断右肝、CP和PP整块断肝，这是由于右肝与CP、PP间缺乏界限，整块切除反而更为方便。而单独全尾状叶切除在开腹手术是常采用前入路的方法，笔者认为前入路的方法由于需要大量肝实质的离断，并不适合于腹腔镜手术。笔者采用先左侧后右侧的断肝顺序，能够最大程度地减少断肝时间和出血量。另外需要强调的是断SP时，是从肝左静脉肝中静脉共干与下腔静脉夹角的尾状叶顶部，从头侧向足侧断肝；而在断CP和PP时，首先找到CP和右肝相接点，由足侧向头侧断肝。将此两点连接成线，可作为尾状叶切除的界限。

本组患者均没有采用Pringle阻断和下腔静脉阻断，术中出血的结果与Chen等[7]的研究结果类似，优于以往开腹尾状叶切除的研究。肝内胆管结石手术相对于肿瘤手术除了肝切除外，还需要进行胆道探查、碎石、取石和胆道缝合，这需要相对花费大量时间，但本研究的手术时间和以往的腹腔镜手术和开腹手术研究类似，说明肝切除所需时间更少。有1例尾状叶合并右前叶结石的患者由于右前叶胆管开口狭窄，造成治疗结束后结石残留，因此是否能够进行腹腔镜尾状叶联合右前叶切除这一具有挑战性的手术，是笔者团队今后探讨的方向。

综上所述，通过入出肝血流控制和选择合适断肝顺序，腹腔镜尾状叶肝切除术治疗肝内胆管结石是安全可行的。与开腹尾状叶肝切除术治疗肝内胆管结石进行对照研究，以明确腹腔镜尾状叶肝切除术在肝内胆管结石治疗中的应用价值是今后需要研究的方向。

图1 腹腔镜左肝联合SP切除（a:解剖左肝和SP的入肝血管，白色箭头是夹闭的门静脉左支，蓝色箭头是离断的左肝动脉，黄色箭头是2支SP的门静脉，1支离断，1支夹闭，红色箭头是SP的动脉；b：解剖离断左侧的肝短静脉，白色箭头是下腔静脉，黄色箭头是离断的肝短静脉；c：离断SP，白色箭头是离断的肝左静脉根部，黄色箭头是下腔静脉，蓝色箭头是裸露的肝中静脉；d：胆道探查，白色箭头是左肝管残端；e：缝合SP胆管，白色箭头是SP胆管；f：缝合左肝管残端，白色箭头是左肝管残端）

图2 腹腔镜右肝联合全尾状叶切除（a：解剖右肝的入肝血管，白色箭头是离断的2支右肝动脉，黄色箭头是门静脉右支；b：解剖右侧的肝短静脉，白色箭头是下腔静脉，黄色箭头是肝短静脉；c：解剖肝右静脉，白色箭头是下腔静脉，黄色箭头是肝右静脉，蓝色箭头是离断的左侧肝短静脉；d：解剖SP的入肝血管，白色箭头是SP，黄色箭头是SP的门静脉，蓝色箭头是离断的静脉韧带；e：开始离断SP，白色三角是SP，白色箭头是下腔静脉，黄色箭头肝左肝中静脉的共干，蓝色箭头是肝中静脉，红色箭头是肝左静脉；f：断右肝、CP和PP，白色箭头是尾状叶胆管；g：断右肝、CP和PP，白色箭头是PP的门静脉）