杨榃楚 陈豪英 习海涛 赵军招

目前研究认为在辅助生殖技术治疗中，大约有9%~24%的卵巢低反应（poor ovarian response，POR）患者[1]。在辅助生殖技术中，提高获卵数、增加胚胎利用率是超促排卵的目的。而对于POR患者来说，窦卵泡数显著减少会导致卵子和胚胎量的减少，同时还存在质量的下降，这对于超促排卵方案是一个挑战。目前有许多方案在POR患者中应用，例如拮抗剂方案、短方案、卵泡期微刺激方案、黄体期促排方案等[2-6]。对比多篇文献的促排方案,黄体期促排卵方案（luteal-phase ovarian stimulation，LPOS）更有优势，能帮助患者取得理想结局。我国匡延平教授对LPOS进行延伸发展，得到一种新的促排卵方案，即高孕激素环境下超促排卵方案（progestin-primed ovarian stimulation，PPOS），在卵泡期创造高孕状态进行促排卵，将此方案运用于卵巢正常反应者，同样发现无早发促黄体生成素（LH）峰，也得到了理想的妊娠结局[7]。本研究通过对POR患者应用PPOS与LPOS促排卵方案，旨在观察两种不同来源的高孕激素状态下促排卵方案对于POR患者的效果，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2016年1至12月在本院生殖中心接受体外受精/卵胞浆内单精子显微注射技术-胚胎移植（IVF/ICSI-ET），采用高孕状态下促排卵的POR患者共162例，205个周期。POR患者纳入标准：符合2011年博洛尼亚POR诊断标准[8]以下3条中至少2条∶（1）高龄（≥40岁）或具备POR的任何危险因素；（2）前次常规刺激获得卵子≤3个；（3）一个异常卵巢储备试验结果 [如基础窦卵泡数（AFC）≤6个或抗苗勒管激素（AMH）＜1.1mg/L]。促排卵方案纳入标准：（1）在卵泡期Gn启动，同时口服地屈孕酮；或（2）卵泡期Gn启动时血清孕酮≥1.5ng/ml；或（3）在黄体期进行Gn启动及取卵后二次取卵促排等。根据促排卵方案将患者分为两组，PPOS组患者116例，促排周期138个，LPOS组患者63例，促排周期67个。为尽快获得卵子及优质胚胎，故在选取时间内同一患者多次同一方案或不同方案促排卵。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表 1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 LPOS方案 在排卵后的黄体期或者是卵泡期取卵后即开始注射Gn，起始剂量150～225U，定时监测卵泡大小、激素情况，根据卵泡发育大小及激素情况，调整Gn的使用量；当主导卵泡直径达到18mm时，注射人绒毛膜促性腺激素（hCG）（中国丽珠集团丽珠制药厂生产规格：5000U/支）5000/10000U，36h 后阴道超声引导下穿刺取卵。

1.2.2 PPOS方案 月经第2～4天开始使用地屈孕酮片（商品名：达芙通，荷兰苏威制药有限公司生产，规格10mg×20片/盒）5～10mg/d 和 Gn，起始剂量 150～225U，视卵巢储备功能与既往周期卵巢反应情况补充来曲唑（商品名：芙瑞，江苏恒瑞股份有限公司生产，规格2.5mg×10片/盒）/克罗米芬（商品名：法地兰，塞浦路斯高特制药有限公司生产，规格50mg×10片/盒），定时监测卵泡大小、激素情况，根据卵泡发育大小及激素情况，调整Gn使用量；当主导卵泡直径达18mm时，注射hCG 5000/10000U，36h后阴道超声引导下穿刺取卵。

1.2.3 取卵、取精和胚胎质量的实验室评估 在阴道超声引导下穿刺取卵，抽取所有直径≥10mm的卵泡。根据取卵日当天的获卵数、男方精液情况、既往的受精情况，行IVF或ICSI或H-ICSI。按本中心的常规进行胚胎评估和培养。受精卵经体外培养3～6d后全胚胎冻存。

1.2.4 胚胎冻融移植 （1）移植前内膜准备：按本生殖中心常规,根据患者具体情况采用自然周期、激素替代周期等个体化方案进行内膜准备。移植胚胎数量≤3个。黄体期转化：一般采用口服地屈孕酮片或口服雌二醇-雌二醇地屈孕酮片（商品名：芬吗通，上海雅培贸易有限公司生产，规格 1mg∶1mg∶10mg×28 片/盒），或阴道塞入黄体酮软胶囊（商品名：安琪坦，法国Besins Manufacturing Belglum，规格0.1g×30粒/盒），进行黄体支持。（2）妊娠的确定：早胚移植在13d后，囊胚移植在11d后检测血hCG值，若血hCG≥25U/ml则为阳性。移植后4周行阴道超声检查，若观察到宫内孕囊，并且见心管搏动者诊断为临床妊娠；若hCG下降，且阴道超声下未见孕囊，则诊断为生化妊娠；妊娠时间持续超过12周，则诊断为持续妊娠；妊娠于20周前终止，则诊断为流产。

1.3 评价指标 仅采用两种促排方案所获得胚胎的首次移植周期计算临床妊娠率、流产率等妊娠情况。主要评价指标：临床妊娠率、优胚率，次要指标：优质胚胎数、Gn天数、Gn使用量、诱发排卵日的 LH、E2、P 水平、获卵数、成熟卵数、移植日内膜厚度、正常受精率、持续妊娠率、流产率等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件，计量资料以表示，若方差齐性，组间比较采用独立t检验，若方差不齐，组间比较采用非参数检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组促排卵结局比较见表2。

表2 两组促排卵结局比较

由表2可见，PPOS组HCG触发日P水平、成熟率较LPOS组低（P＜0.05），LH水平较LPOS组高（P＜0.05）；PPOS组Gn总用量虽少，但差异无统计学意义（P＞0.05）；其他促排情况差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 两组胚胎移植及妊娠情况比较见表3。

表3 两组胚胎移植及妊娠情况比较

由表3可见，PPOS组移植89个周期（22个周期因无可用移植胚胎而取消），LPOS组移植49个周期（7个周期因无可用移植胚胎而取消），两组周期取消率、移植日内膜厚度、胚胎冻融成功率、胚胎种植率差异均无统计学意义（均P＞0.05）；两组妊娠情况比较差异均无统计学差异（均P＞0.05）。PPOS组有14个周期仍持续妊娠中，3个周期活产，LPOS组有4个周期仍持续妊娠中，4个周期活产。

3 讨论

POR是指卵巢对促性腺激素刺激反应不良的一种病理状态,主要表现为卵巢刺激发育的卵泡少、血雌激素峰值低、Gn用量多时间长、周期取消率高、获卵数少和妊娠率低[9]。LPOS源于卵泡波理论，即在1个月经周期内有2~3波卵泡发育[10]，并且在急需化疗的癌症患者中实践运用，证明黄体期进行促排所获得的卵子具备正常受精、发育的潜能，能为此类患者在最短时间内获得成熟卵子、胚胎从而保留生育能力[11-13]。LPOS和PPOS都是在高孕激素状态下进行促排卵，LPOS是在黄体期进行促排卵，是处于内源性高孕激素的状态，PPOS则是卵泡期时外源性给予孕酮药物，人为创造的高孕激素状态下进行促排卵。两种高孕激素状态下的促排卵方案，均是非降调节方案，都能使POR患者在较短时间内获卵、抑制早发LH峰，并且较其他方案取得更为理想的结局。

LH是由垂体分泌的一种激素，其分泌受下丘脑促性腺激素释放激素，同时也受卵巢的正负反馈。早在1973年Knobil等[14]就用猕猴实验证明了在高P水平的状态下，可以抑制雌激素诱导的LH和FSH的释放。近年来，LPOS和PPOS方案在临床上的运用，也证明了高孕状态下促排卵，确实可以抑制早发LH峰[6-7，15-17]。P水平是GnRH脉冲频率负反馈的主要调节因素，高P水平抑制LH早发峰，其发生机制应该是高浓度孕酮水平减少GnRH的脉冲频率，从而减少LH的分泌和抑制LH峰发生[15，18-19]。在本次回顾性研究中，总计205个促排卵周期，无一发生早发LH峰。

目前大多数的研究都表明高孕激素水平对获得卵子和胚胎的质量是没有消极影响的。Stewart等[20]在家猫上运用P加Gn诱导卵泡发育，从而得到卵子和胚胎，其研究结果表明，用P诱导产生的胚胎似乎具备更优秀的体外发育能力，培养超过4d的桑椹胚和囊胚的比例是呈现明显增加趋势。Wang等[15]在卵巢正常反应者中比较LPOS与短方案、卵泡期微刺激方案之间的差别，不论是获卵数、胚胎种植率、临床妊娠率、持续妊娠率以及活产率均具有明显优势。Kuang[7]首次提出了PPOS方案，前瞻性研究探讨了PPOS方案结合全胚冷冻，随后的胚胎冻融移植的临床妊娠结局与对照组短方案无统计学差异。在多囊卵巢患者中采用PPOS作为实验组进行的随机对照试验发现相较对照组具有更优的临床疗效[21-22]。Massin综合了多篇研究间接得出结论，不论是内源性或是外源性的高孕激素状态下促排卵，均抑制了早发LH峰，且在这些研究中均提示高孕状态对获卵数或胚胎质量无消极影响[17]。Chen等[23]对运用LPOS促排卵方案进行的IVF/ICSI及胚胎移植后活胎缺陷情况与其他两种方案进行对比，其结论显示目前为止没有数据表明LPOS方案的胎儿出生缺陷的风险比其他方案更高。在本次研究中两种方案下总活产7例，也并未发现出生缺陷。综合以上这些研究以及本研究，提示LPOS和PPOS促排方案对获得的卵子、胚胎均未发现有负面影响。

高孕状态下促排卵就意味选择全胚冷冻策略，因为此方案会导致子宫内膜不同步。在人类辅助生殖技术发展过程中，过去是以新鲜移植为主。后来逐渐发现，在超促排卵过程中，或多或少会对植入前子宫内膜产生影响[24]，而胚胎冷冻移植策略正好给了充足时间进行子宫内膜准备。Roque等[25]在meta分析中表示，与新鲜胚胎移植相比,冻融胚胎移植可使持续妊娠率和临床妊娠率显著升高，冻融胚胎移植可以改善IVF结局。Doody[26]也认为冻融胚胎移植对临床结局的影响是乐观的，有助于提高妊娠率和活产率。胚胎冻融移植可以获得理想的妊娠结局。并且POR患者的特征为高龄、卵巢反应差、储备功能差，对于此类患者应先考虑在较短时间内获得更多的胚胎冷冻保存，以防无卵可用的情况发生。POR患者两侧AFC数量明显减少，导致每次促排卵周期获得的卵子数不多，但在本研究中两种方案均在开始进入促排周期（10.12±3.98）和（10.39±4.53）d即可进行“夜针”获卵，而方案启动的灵活性可以促使患者在较短时间内再次促排获卵，继而获得一定数量的冻存胚胎，可以实现累积胚胎进行移植，保留生育能力。

综上所述，LPOS和PPOS是不同时期的高孕激素状态下促排卵方案，均能有效抑制早发LH峰、较短时间内获得胚胎，相较于其他常用于POR患者的促排卵方案，两种方案均能使POR患者获得满意的获卵数、优质胚胎数、正常受精率、临床妊娠率等。虽然两种方案中的高孕激素状态的形成方式不同，但是对于患者的结局并没有产生显著影响，两者均能获得理想的优胚率以及冻融胚胎移植临床妊娠率，因此两种方案均适用于POR患者，也增加了方案适用的灵活度。