姚增民，耿 强，赵 玉，陈少峰，李 重

（天津中医药大学第一附属医院男病科，天津 300193）

随着现代社会的不断发展，在人们的生活质量得到极大改善的同时，也产生了诸如环境、生活压力等危害人类生育的不良因素。二孩政策的放开，使生育问题受到了广泛关注。在不育夫妇中，有近50%为男方因素导致[1]。研究证实，男性精子质量是影响男性生育力的决定因素[2]。精子活动力和运动速度参数的正常与否是男性生育成功率高低的关键性指标。现代医学对该原因造成的不育症治疗方法虽种类繁多，但缺乏针对性，临床疗效多不尽如人意[1]。

男性不育症属于中医学“精冷”“无嗣”“虚劳无子”等范畴，中医学认为男性不育根本在于肾精不足。《内经》中就有以天癸作为媒介，以先天之精为根本的天癸学说，为补肾填精治疗男性不育症提供了坚实的理论基础[3]。但现代医家多认为不能将单一的补肾法则作为治疗男性不育的唯一基本法则[4]，由于肾虚元气不足，血行无力，以致肾虚血瘀，瘀血阻遏精窍导致精液运行障碍或化源不足，同样可以导致患者精液质量出现不同程度的异常。因此，在补肾填精的同时酌加活血通络之品，使肾精足、气血畅，是临床单纯使用补肾法治疗而收效不佳的有效补充[5]。由此可见，补肾活血法是临床单一补肾法的重要补充。笔者宗补肾活血之法，用加味金匮肾气丸治疗肾虚血瘀型不育症，在改善患者精液各项参数指标方面取得一定疗效，现报道如下。

1 方药分析

加味金匮肾气丸为《金匮要略》张仲景治疗虚劳干血的代表经方肾气丸化裁而来，具有补肾活血之功效。药物组成：生地40 g，山茱萸20 g，怀山药20 g，泽泻 15 g，牡丹皮 15 g，茯苓 15 g，桂枝 5 g，炮附子 5 g，菟丝子 15 g，枸杞子 15 g，肉苁蓉 10 g，青皮 10 g，郁金 10 g，当归 15 g，桃仁 10 g，水蛭 6 g。其方意源于阴阳互根之理，方中重用生地为君，以滋阴补肾，凉血生津；臣以山茱萸、山药补肝肾，益精血，其中山茱萸味酸入肝经，补中有敛，温而不燥，收敛肾阴以防淡渗疏泄之品耗伤肾阴，收敛肾阳则可引火归元，与生地相须为用以增其补肾之力，与附子为佐，敛补肾阳防其燥烈；山药归脾、肺、肾经，补脾益肾，滋润而固精，助后天之化源，补脾益肺。佐以“三泻”，牡丹皮清热活血，凉血散瘀，《本经疏证》云：“牡丹皮入心，通血脉中壅滞……故所通者血脉中热结。”入心肝血分通行血脉，有活血不留瘀之功，还可助肾中精气恢复正常气化功能。茯苓健脾渗湿，养心安神，泽泻利水通淋而补阴不足，两药并用建中焦之脾土，泻下焦之湿浊。由秉阴阳双补之则，于滋阴药中加入少量温阳通络之炮附子、桂枝，既可温通阳气且不伤生化之源，又使滋阴药得阳助，气化蒸腾，滋而不腻，此即“阴中求阳”，意在“少火生气”，以鼓动肾中元阳。在肾气丸的基础上辅以菟丝子、枸杞子、肉苁蓉以益肾填精，补阳促活；青皮、郁金，舒肝和胃，行气活血，使补而不滞，滋而不腻；当归、桃仁、水蛭养血通络，化瘀生新，其中当归一味，功效尤著，为血中气药，行气补血，活血通络，秉精血同源之意，以助肾精，平平中大有其功；诸药相伍，共奏补肾活血，生精助育之力。全方补中有泻，寓泻于补，扶正补虚，调阴阳以补肾生精，化瘀血而通络促活，标本兼治，其根本在于促进肾的气化，使肾的气化归于平衡以利于生精促活，进而改善患者精液质量不佳之现状。

2 验案举隅

2.1 病案一 患者男性，已婚，38岁，主因婚后3年未育于2017年5月9日来本院就诊。患者自诉因精液质量不佳曾就诊于多家医院，口服中成药及西药治疗，精液质量未见明显改善。勃起功能较差，但可完成性生活并正常射精。平日久坐，工作压力大，易疲劳，纳可，寐安，二便调，舌紫黯苔薄，脉沉涩，余无明显不适。查体：双侧睾丸及附睾大小正常，质地偏硬，无明显结节，无压痛。泌尿系及睾丸彩超提示：双侧睾丸、附睾及前列腺未见异常。男性激素五项未见明显异常，查精液常规：精液量2.5 mL，30 min内液化，前向运动精子（PR）13.25%，精子总活力（PR+NP）21.33%，精子浓度 52.67×106/mL，精子总数88.27×106。显微镜下未见白细胞及原细胞。临床诊断：特发性弱精症；中医诊断：男子精冷，证型：肾虚血瘀型，治法：补肾活血生精。给予患者口服加味金匮肾气丸汤剂：生地40 g，山茱萸20 g，怀山药20 g，泽泻 15 g，牡丹皮 15 g，茯苓 15 g，桂枝 5 g，炮附子5 g，菟丝子 15 g，枸杞子 15 g，肉苁蓉 10 g，青皮 10 g，郁金 10 g，当归 15 g，桃仁 10 g，水蛭 6 g，30 剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。

2017年6月10日患者前来复诊，诉勃起功能有明显改善，但仍不满意，余无明显不适。查体：舌暗红苔薄脉弦细。适当调整前方：去菟丝子、枸杞子，加红景天10 g，柴胡10 g，30剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。

2017年7月12日患者再次复诊，勃起功能恢复。查体：舌淡苔薄脉弦。精液常规检查：精液量3.5 mL，30 min内液化，前向运动精子（PR）38.07%，精子总活力（PR+NP）46.02%，精子浓度 67.71×106/mL，精子总数102.84×106，显微镜下未见白细胞及原细胞。建议患者巩固治疗，定期复诊，嘱患者继续服用原方，30剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。半年后随访得知2月后患者配偶已怀孕。

按：本例患者西医诊断为特发性弱精症。特发性弱精症是一种排除性诊断，当排除其他各种原因所引起的不育可能后，其诊断方可成立。该病精液质量多明显低于正常指标，其发病机制尚不清楚，在男科领域被称为“不能解释的不育症”。中医依据患者临床症状，辨证论治，诊其病为男子精冷，证属肾虚血瘀。患者工作生活不节制耗伤肾中元气，久虚致瘀，病机为肾阳亏虚兼有瘀血，予加味金匮肾气丸汤剂活血补肾，化瘀生精，方中金匮肾气丸乃温补肾阳的代表方，既补肾气，又助肾阳，辅以枸杞子、菟丝子、肉苁蓉益肾生精促活，现代研究证实枸杞子、菟丝子、肉苁蓉均可提高精子悬液SOD活力，保护线粒体功能，对维持精子顶体结构完整性亦有所帮助，其抗氧化作用通过ROS对精子膜的脂质过氧化反应，从而对精子功能和膜结构起到显著的保护作用[6-8]；青皮、郁金疏肝理气，当归、桃仁、水蛭补血活血，以期改善患者精子质量，复诊提示性功能尚显不足，去菟丝子、枸杞子，加红景天、柴胡以加强疏肝活血助勃之功，诸药并用，共奏补肾活血，生精助孕之力。

2.2 病案二 患者男性，已婚，30岁，2015年3月20日初诊。患者婚后5年未育，曾于某妇产医院做试管婴儿未成。遂来本院就诊，其精液检查结果：精液量2.5 mL，1 h不液化，前向运动精子（PR）9.12%，精子总活力（PR+NP）13.22%，精子浓度 18.57×106/mL，睾丸彩超示：左侧精索静脉曲张；泌尿彩超示：前列腺回声欠均匀。余皆正常。患者平素久坐办公，时有睾丸及腹股沟疼痛，畏寒肢冷，腰膝酸软。舌质暗，苔薄，脉弦细。临床诊断为1.精索静脉曲张；2.精液不液化；中医诊断：无嗣，证型：肾虚血瘀型，病机为肾阳不足兼有瘀血，治法：补肾壮阳，化瘀生精。给予患者口服加味金匮肾气丸汤剂加减：生地40 g，山茱萸 20 g，怀山药 20 g，泽泻 15，g，牡丹皮 15 g，茯苓 15 g，桂枝 5 g，炮附子 5 g，菟丝子 15 g，枸杞子 15 g，肉苁蓉 10 g，盐橘核 10 g，地龙 10 g，当归15 g，桃仁 10 g，水蛭 6 g，30 剂，每日 1 剂，水煎服，早晚分服。

2015年4月20日患者前来复诊，诉睾丸疼痛明显改善，无腰酸及畏寒症状，余无明显不适。查体：舌淡红苔薄黄，脉弦细。适当调整前方：去炮附子，加忍冬藤15 g，30剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。

2015年5月22日患者再次复诊，睾丸疼痛消失，偶有腹股沟不适感。查体：舌淡红苔薄白脉弦。嘱患者继服原方，30剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。

2015年6月21日患者复诊，诉精力及性功能皆有明显改善，余无不适感。查体：舌淡红苔薄白脉弦。精液常规检查：精液量3 mL，30 min内液化，前向运动精子（PR）22.02%，精子总活力（PR+NP）38.15%，精子浓度 22.72×106/mL，精子总数 22.98×106，显微镜下未见白细胞及原细胞。建议患者巩固治疗，定期复诊，嘱患者继续服用原方，共30剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。半年后随访得知患者配偶已怀孕。

按：本例患者为精索静脉曲张所致弱精症。精索静脉曲张患者，其精液中精子数量和活力均可明显降低，畸形率亦会有所升高。中医认为精索静脉曲张主要是由于肾虚血瘀，脉络失养以致经络不通，气血失和，瘀滞阴囊脉络所致。依其症状温阳补肾以生精，活血化瘀以通络，予加味金匮肾气丸化裁方活血补肾，化瘀生精。方中去青皮、郁金，加盐橘核入足厥阴，行肝气，消肿散毒，理气止痛，为使；加地龙通络去滞，通经活血，化瘀生新。复诊阳虚症状明显改善，去附子加忍冬藤清热利湿通络，《本草纲目》：“忍冬藤治一切风湿气及诸肿痛……”以改善其睾丸及腹股沟疼痛之弊，诸药并用，补肾活血，通络生精，补而不滞，祛瘀且不伤正，共奏生精助孕之功。

3 小结

近年来，男性不育症的发病率呈上升趋势[9]，而肾虚血瘀理论是一种创新的中医病机理论[10]，其衍生的补肾活血法是临床单纯使用补肾填精法治疗不育而收效不佳的有效补充，在改善男性生育力方面疗效显著[11]。中医学具有悠久历史，其独特的辨证论治思想在指导治疗疾病方面具有重要作用，针对肾虚血瘀型少弱精子症造成的不育患者适当加用活血化瘀类中药，既能改善局部血液微循环，又能减轻病变周围的水肿及炎症情况[12]，临床上对于改善患者精液质量都取得了较满意的治疗效果。因此本文通过详细记录两例采用补肾活血法进行治疗的病案，并对治疗思路进行分析总结，以期为相关专业男科医师进行诊治时提供参考。