吴君璇，李 鑫，刘 伟，田财军，孙西庆，李雅慧

（1.山东中医药大学，济南 250011；2.山东中医药大学附属医院，济南 250011；3.山东中医药大学第二附属医院，济南 250001）

“血浊”一词首见于《灵枢·逆顺肥瘦》“刺壮士真骨，坚肉缓节，监监然，此人重则气涩血浊”。王新陆教授根据现代疾病谱系对血浊进行了重新定义，将血浊作为对血异常状态的概括，认为血浊是重要的病机学概念。血浊影响脏腑功能，存在于多种疾病的发病过程中，而髓与血同源，受血濡养，极易受血浊影响而损伤，故笔者就血浊以及血浊对髓的作用进行分析论述，希冀深化对血浊致病的认识以及丰富诸髓疾病的辨治思路。

1 血浊理论概述

血浊是在内外因共同作用下造成的血液超过自清、自洁能力后所形成的一种病理状态，即指血液失却其正常状态，或丧失其循行规律，生理功能改变，扰乱脏腑气机的病理现象[1]。

1.1 血化源于水谷精微、肾精 由脾胃化生的水谷精微是生成血的最基本的物质。《灵枢·决气》云：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”《灵枢·营卫生会》云：“中焦亦并胃中……化其精微，上注于肺脉，乃化而为血。”《景岳全书》云：“血者，水谷之精也，源源而来，生化于脾。”《血证论》又云：“生血之源，则又在脾胃。”血生于脾，实则指血化生于脾胃运化产生的水谷精微。《灵枢·痈疽篇》云：“津液和调，变化而赤为血。”津液亦由水谷精微所化，津液化血是水谷精微化血的分支途径。

血的化生与肾密切相关，肾精是血化生的重要来源。《侣山堂类辨》中有“肾为水脏，主藏精而化血”；《类经》也中也有“肾之精液入心化赤而为血”；《张氏医通》曰“精不泄……而为清血”；《病机沙篆》中有“血之源头在于肾”的说法，《诸病源候论·虚劳精血出候》亦云“肾藏精，精者，血之所成也”。

1.2 血浊是脏腑功能失调的外象 血浊的形成与精神因素、不良生活习惯有关，尤其现在的环境及饮食污染因素为血浊形成提供了更多条件[1]，由此所致的气血亏虚、痰湿困滞、气机不畅、热毒内蕴、阴寒凝滞等病理改变促使血浊形成；营卫运行紊乱，卫气可内伐于营血，郁遏于血脉之中[2]，亦可形成血浊。

血浊包括两种涵义，一是血失清纯，二是血行混乱。血失清纯与水谷精微及肾精代谢失调有关。血浊之浊邪来源于过剩的水谷精微和未能被代谢的水谷精微代谢产物[3]，水谷精微摄入过多、消耗不足、输布失调是水谷精微过剩的原因，而水谷精微转化不利是由脏腑功能失调所致。其中与之最相关的脏腑是脾胃，失健则运化失职、气机枢转不利。此外，肾精入于血脉化为血的过程依赖于气机升降出入和营卫运行，若是气机失调、营卫运行紊乱，肾精不能均质布散于脉中而形成血浊。气机运行有赖于五脏六腑协调气化，脏腑不和则气机逆乱；气为血之帅，血的循行以气为载体，气机逆乱则血不循常道，发展为血浊。

可见，血浊的形成与脏腑、气血功能紊乱密切相关；反之，血浊可成为脏腑、气血功能紊乱的体现。《灵枢·外揣》言：“远者，司外揣内；近者，司内揣外，是谓阴阳之极。”借助现代医学仪器我们可以发现血浊的征象，血液循行障碍、血液流变学异常、血液中滞留过剩的代谢产物诸如高血脂、高血糖、高尿酸均属血浊范畴[4]。故临床可通过上述血浊征象对机体脏腑、气血失调状态进行感知，从而着手理血化浊、调理机体，不必等症状显著时进行干预以防延误诊治。

1.3 血浊的致病特点 血浊作为一种病理因素，具有以下特点：（1）致病隐匿：血浊形成是长期内因、外因相互影响的结果，故其致病也是缓慢的病理过程，血浊逐渐形成的过程中即可留滞浊邪于其所至之处，日久伤正体现血浊致病；（2）致病广泛：血浊形成后仍周行全身，影响各脏腑的生理功能，存在于诸多疾病的发生、发展过程中；（3）缠绵难愈：血浊属于阴邪，其性黏滞难去，可生于气机不畅，反过来又可阻滞气机，生成痰、瘀等病理产物，进一步加重血浊，造成恶性循环。

1.4 血浊与血瘀、瘀血、痰饮水湿 血浊与血瘀同属于病机学概念，二者病变程度不同，存在转化关系。血瘀者，血行受阻，或位于脉中，或位于脉外，瘀滞于一处，阻滞气机。血浊者，或为血有浊邪，或是循行失常，困滞血行，留滞血脉，轻者血行迟缓，重者阻滞气机，不能濡润脏腑百骸。在指血行不畅时血瘀与血浊意义相同，然血瘀还包括血瘀积于一处的状态，而血浊有血失清纯的含义；血浊病变程度较轻，介于常态与血瘀之间，是血瘀的前期状态，既可导致血瘀，又可源于血瘀。

瘀血是气血运行紊乱的病理产物，属于病因学概念，可产生于血浊，又可导致血浊。血浊则血行滞涩，浊邪留滞，日久形成瘀血固结于血脉；瘀血留滞于脉中或溢于脉外，涸结难去，有碍于新血生成，致机体脏腑组织失于濡养，且瘀血停滞日久，加重气血运行紊乱，可酿生血浊。

痰饮水湿亦是病因学概念，是一种病理产物，与血浊有相通之处。气机逆乱是导致痰饮水湿和血浊的共同原因。而痰饮水湿还产生于津液代谢失调，不同于血浊来源于水谷精微代谢失调，然而两者之间亦有关联。津液代谢依赖肺、脾、肾、三焦气化，若脏腑失于气化，致使津液不化或输布失常，水液停聚，轻则为湿，重则为饮、为痰，皆有壅滞气机之弊。而水谷精微代谢亦主要与脾胃有关。若脾胃运化失调，可出现3种情况：（1）津液积聚为痰饮水湿，阻碍气机，形成血浊；（2）水谷精微堆积为血浊，气行紊乱，形成痰饮水湿；（3）痰饮水湿与血浊同时产生。

1.5 血浊的临床表现 血浊在人体为秽浊不清的浊邪的表现，如头昏沉不清，面部油腻，口气或呼吸之气秽浊，舌苔垢腻，大便黏滞不爽，脉形不清，脉象滑而不利。血浊致病的特点之一是浊邪随血循行，可根据其所侵袭脏腑组织表现不同的临床症状或多脏腑症状并见：血浊伤肾则肾失摄纳，可有遗尿、遗精、癃闭、二便失禁等表现；血浊伤脾则运化失职、升降失司，可见痞满呕吐、纳差、肥胖、头晕、飧泻；血浊伤心则心神紊乱，可见失眠多梦、心悸易惊；血浊伤肝则肝失调达柔和之性，可见肢体拘挛、屈伸不利、烦躁易怒；血浊伤肺则肺失宣肃，可见喘息咳嗽。如前所述，血浊的征象可借助现代检验技术被感知，实验室检测指标如葡萄糖、低密度脂蛋白、甘油三酯、尿酸、同型半胱氨酸升高同样指向血浊。

2 血髓关系为血浊伤髓提供生理基础

2.1 诸髓同源——肾精、水谷精微，与血相同 髓者，奇恒之府，形似腑而功似脏，包括脑髓、脊髓和骨髓，是一源三歧[5]。其中，脑髓在髓中占据主要地位。《素问·五藏生成》言：“诸髓者，皆属于脑。”《灵枢·海论》中云：“脑为髓之海。”诸髓汇聚于脑，为脑之所主，故脑为诸髓活动的总领。《黄帝内经太素·四海论》云：“胃流津液，渗入骨空，变而为髓，头中最多，故为海也。”即骨髓、脑髓同出一源，脑髓仍占据主要地位。《观物外篇》云：“今视藏象，其脊骨中髓，上至于脑，下至于尾骶，其两旁附肋骨，每节两向，皆有细络，一道内连腹中，与心肺缘及五脏相通。”《医学入门》云：“脑者髓之海，诸髓皆属于脑，故上至脑，下至尾骶，皆精髓升降之道路也。”诸髓所居不同，但又相互连通，不论是在功能还是解剖上都密不可分。刘伟教授等在诸髓上述解剖与功能关联的基础上提出“泛髓关系”假说[6]，将诸髓纳入同一视野，认为一髓有病他髓亦损、一髓有病可汲他髓代偿，强调诸髓在生理、病理上的密切关系。

髓主要化源于肾精和水谷精微。《灵枢·经脉》云：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”《素问·奇病论》云：“肾藏精，精充骨而生髓，髓聚而为脑，髓满而脑髓充，精脱而脑髓消。”《中西汇通医经精义·五脏所主》曰：“肾藏精，精生髓。”可见医家均以肾精为髓的重要来源。《灵枢·口问》云：“若肾精亏虚，无以化髓充脑，则脑转耳鸣、善忘迟滞、呆钝愚笨。”髓由肾精所化生，精足髓充。《灵枢·五癃精液别》云：“五谷之津液，和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓。”《灵枢·决气》云：“液脱者，骨属屈伸不利，色夭，脑髓消。”《灵枢·卫气失常》云：“骨之属者，骨空所以受液而益脑髓者也。”上述皆云液能益髓。《灵枢·邪客》言：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗气，分为三隧。”液由五谷化生，汇聚水谷精微之气，液能益髓实则提示水谷精微对于髓的重要补益作用。故髓的滋养必将重视对肾精和水谷精微的补益和输化。

2.2 血充养于髓 肾精既参与血的化生，又是髓的重要补益来源，承担起血、髓化生的共同物质基础；饮食所化的水谷精微亦能发挥化血和益髓两种作用。故而肾精和水谷精微成为搭建血、髓关系的桥梁，血可借此完成对髓的充养。此外，血以清纯为用，居于脉中，随行于周身，以荣四肢百骸，上至脑髓，内入骨髓，充髓养髓。故血对髓的作用可概括为血充养于髓，包括两方面：血以养髓和血以充髓。《灵枢·邪客》云：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑。”除濡养外，清纯之血尚能对髓起到补充的作用。《素问·四时刺逆从论》言：“血气在中，内著骨髓。”《诸病源候论》云：“若禀生血气不足者，即髓不充强”，“若血气盛……则骨髓充满；若血气弱……则骨髓枯竭”。

血对髓的充养作用亦在现代研究中有迹可循。研究发现贫血与骨折发生相关，其中，血红蛋白含量与股骨、颈骨、腰椎骨密度有显著性正相关[7-8]，表明血对于骨髓有所增益。马珏等[9]发现急性失血达40%的老年Wistar大鼠存在认知障碍，失血而髓损，侧面证实血对髓的重要充养作用。

3 血浊伤髓的病理改变

3.1 血浊是造成髓伤的重要病理因素 血浊从两个方面造成髓的损伤：（1）髓损失于血的补益：从上述血与髓的关系中可得知，血充养于髓，髓伤不甚时可被血补充濡养，而血失清纯或血行紊乱使血失却濡养之功，不能满足髓伤后恢复的需要，导致髓伤阈值下降，使髓容易产生不可逆性损伤，出现功能障碍；（2）血浊直接伤及髓：血浊仍随行周身，并将浊邪带入髓，污浊积聚日久，造成髓伤、髓功能障碍。血浊是导致髓伤的重要病理因素，可出现在诸髓疾病的各个阶段。在初期导致髓伤；诸髓疾病已成，则血浊加重髓伤程度，导致疾病愈加缠绵。

现代研究亦与血浊伤髓的病理改变不谋而合。研究发现空腹血糖、血尿酸水平与骨密度呈负相关[10]，主要为血浊伤髓、髓不益骨，骨髓内消所致。血糖、血脂升高可诱导老年痴呆的发生，且糖、脂异常持续时间与认知损伤程度呈正相关[11]，高血糖促进骨髓干细胞衰老的发生[12]，均提示血浊伤髓确是髓伤的重要病理改变。而米格列奈可通过增强小鼠脑缺血再灌注后期神经干细胞的增殖、存活及向神经元的分化以促进神经功能修复[13]；Simvastatin（他汀类）可促进大鼠坐骨神经损伤后神经的修复和再生[14]，表明理血化浊可益髓，佐证髓病中血浊伤髓的存在。

3.2 血浊伤髓的病理征象 在血浊伤髓所致的病理改变中，根据血浊所伤之髓不同，其临床表现各异：血浊伤脑髓则神昏呆钝、健忘语謇，甚则语无伦次、肢体瘫软；血浊伤脊髓则腰脊酸痛、屈伸不利；血浊伤骨髓则足不任地、全身乏力，易于骨折；血浊伤牙髓则龈肉痿软、齿根不固。此外，可见舌淡红、苔白腻或黄腻，脉滑或沉而脉形不清。

4 理血化浊以恢复受损之髓

4.1 理血化浊 现有中药尚无“化浊药”这一分类，前已述及血浊不同于痰和瘀，故而化痰药、活血药不能直接作为化浊药使用。中药作为中医治病的重要工具和手段，亦当与中医理论的创新、发展同步，援药即是对于传统中药的补充与创新。“援药”这一概念由王新陆教授提出，其内涵是经现代中药药理研究证实，可直接作用于确切靶器官，对主病、主因、主症有明确治疗作用，配伍到方中能起到缓解症状或改善实验室等检查指标的药物，与君、臣、佐、使共同成为方剂的重要组成部分[15]。所谓化浊药，即是在血浊理论指导下、结合援药理论发掘出的一类具有理血化浊，使血液恢复其清纯状态、或正常循行规律的药物[16]，大多具有辛苦之性。对于化浊药的选择，应将中药传统功效认识结合“援药理论”，以血浊的具体临床指征为指导，选择药理作用具有调节血糖、血脂、血尿酸等作用的中药，从而借鉴组分配伍理论、根据患者病情进行配伍。药理研究发现，何首乌能有效降低患者血清总胆固醇（TC）、总甘油三酯（TG）水平[17]，虎杖现代药理研究可改善认知障碍[18]，淫羊藿改善认知功能[19-20]，桑寄生可降糖[21]，这些药可归为化浊药。此外，血浊的形成与脏腑、气血功能紊乱有关，“治病求本”，对血浊的调理除应用化浊药外，应当注重对于血浊形成前状态的辨析和调理，组方中针对其已有的气血亏虚、痰湿困滞、气机不畅、热毒内蕴、阴寒凝滞选择相应的温中、行气、清热、化痰、益气之法。

4.2 复髓 髓为有形之物，伤则难以速复，治疗不可急于求成。治法不外“去因”和“复髓”。血浊即为髓伤之因，前已述及化浊药，不再赘述。对于“复髓”，主要从髓的生理特点和化源出发，考虑补肾精、化精微之品。

肾为诸髓之本，而肝肾精血同源，加之肝应春升之气，有助于髓的生升，故复髓必当肝肾同调。补肾益精可用熟地黄、山茱萸、枸杞子等品，方用六味地黄汤、地黄饮子；调肝须顺应肝的生理特性，疏肝与柔肝并举，可用桂枝、白芍、枳壳之品，柴胡类方亦常用。胃为水谷之海，脾为胃之使，水谷精微的化生赖于脾胃运化，故复髓当以补脾益气、健运脾胃，选择人参、茯苓、白术、苍术等。

此外，对于复髓还当注意以下4点[22]：（1）重视温润药物的使用：督脉通髓，温通督脉有助于化髓，且髓者得寒则凝、得温则润、得热则耗，故用药应温通而不耗散，可选择淫羊藿、巴戟天；（2）应用血肉有情之品：髓者有形，易损难复，非草木可补，血肉有情之品方可养其精华，可用龟板、海马、紫河车等；（3）不宜单纯壅补：血浊伤髓者为虚实夹杂，不可纯用壅补以防闭门留寇之弊，且过补易滋腻碍胃，可选择补益而不壅滞之品或加用健运、疏导之品，如柴胡、桂枝、枳壳；（4）适当应用风药：脑为髓海，脑髓功能为诸髓功能的基础，故复髓当重视脑，脑位于高巅之上，唯风药可及，风药可作为使药载药上行，如防风、秦艽、豨莶草。

5 验案举隅

患者女性，63岁，2018年5月16日首诊。主诉：记忆力下降2 a，加重伴头晕1个月。患者2 a前无明显诱因出现记忆力下降，主要表现为健忘、近事遗忘，远事可忆起，于当地医院治疗，诊断为“老年性痴呆”，予“艾地苯醌”口服治疗，疗效一般。1个月前，无明显诱因患者记忆力下降加重，伴有头晕、头昏沉感，记忆力下降仍以近事遗忘为主，头晕无视物旋转、无恶心呕吐、无汗出，呈阵发性，每日3～4次不等，午后多发。现症见：健忘，近事遗忘为主，计算力、执行功能、定向力下降，阵发性头晕、头昏沉，午后多发，食欲减退，睡眠一般，眠浅易醒，醒后亦可入睡，小便调，大便黏滞、有排不尽感。舌暗苔白腻，左脉沉滑，右脉沉滑。既往脂肪肝病史3 a，糖尿病病史3 a，口服二甲双胍治疗。处方：制何首乌5 g，虎杖 15 g，淫羊藿 15 g，桑寄生 30 g，桂枝 6 g，荷叶6 g，焦三仙 6 g，豨莶草 9 g，炙甘草 6 g，7付，每日1剂，水煎服，分早晚温服。2018年5月23日，患者复诊，服药平妥，自述头晕症状明显缓解，服药期间仅有2日发作，健忘症状未见明显改善，现症见：记忆力下降，以近事遗忘为主，偶有头晕头昏沉，纳一般，眠可，小便调，大便有排不尽感。舌暗，苔白腻，左脉沉，右脉沉滑。处方：上方加薏苡仁15g，石菖蒲12 g，14付，每日1剂，水煎服，分早晚温服。2018年6月7日，3诊，患者及家人诉患者记忆力有所提高，计算力改善，头晕未再犯。现症见：记忆力下降，较前改善，计算力、定向力改善明显，纳可、眠可，小便调，大便不成形。舌暗，苔白中腻，左脉沉，右脉沉。处方：续服2018年5月23日方7付。

按：患者平素嗜食肥甘厚味，脾胃失健，加之患者少动，气机滞涩、血行异常，日久酿生血浊，浊物随血停聚于脑髓，血浊蒙蔽清窍可见头晕、头昏沉，血浊伤髓可见记忆力减退、认知损伤等功能障碍；血浊污心可致心神受扰，可见眠差；血浊滞胃影响气机升降可见纳差，且血浊损脾影响脾胃运化，可见大便黏滞不畅。患者脂肪肝、血糖较高，是血浊的指征，舌脉俱为血浊伤髓的佐证。治疗当化浊、复髓并举，方用化浊益髓汤加减。方中制何首乌补益肝肾、益精养血、乌须发、降脂，为君药；虎杖利湿活血祛浊，桑寄生补肝肾、益精气，淫羊藿温肾补阳，桑寄生和淫羊藿同用以助制何首乌益髓，虎杖、淫羊藿改善认知功能，桑寄生降糖，三者俱为臣药；桂枝通阳化气，畅达气机，山楂消积化浊，豨莶草为风药引诸药上行至脑髓，上述诸药同为佐药；炙甘草调和诸药为使。2诊时，患者头晕症状减轻，仍有健忘，提示上方对证，药理作用示薏苡仁降脂降糖，石菖蒲降脂[23]，且薏苡仁可以健运脾胃、升清降浊，石菖蒲醒脑开窍。3诊时，诸症减轻，故守方续服。

6 小结

血以清纯为用，循行周身，发挥濡养之功。当代人类的生活方式、饮食习惯、社会环境和自然环境促使血浊形成。血可充养于髓；血浊随行，可留浊于髓或者血不能濡养于髓，致髓易损不复，损及髓的功能。故应充分认识血浊及其对髓的病理作用，理解血浊伤髓的基本机制，理血化浊以复髓生机。从血浊理论认识血浊伤髓，有助于深化对血浊致病的认识，丰富髓伤病变机制，为临床诸髓疾病的辨治提供更多思路和方法。