王奕祺，王耀光

（天津中医药大学第一附属医院，天津 300193）

王耀光，天津中医药大学第一附属医院肾病科教授，主任医师，天津中医药大学硕士、博士研究生导师，第一批“全国优秀中医临床人才”，天津市名中医，师从全国名老中医黄文政教授。王耀光教授一直从事中医临床、教学及科研工作，德术兼备，尤其擅长中医药治疗慢性肾功能衰竭、急慢性肾炎、肾病综合征、各类型疾病继发肾损害等泌尿系疾病及各种内科疑难杂病。

小儿免疫性血小板减少症（ITP），主要是由于感染、药物或其他不明因素引起的患儿免疫系统异常，导致体内产生抗血小板抗体，使血小板生成减少，寿命缩短，破坏增多，临床表现以血小板数目降低为主，因其症状常伴有皮肤、黏膜自发性出血，故又称“特发性血小板减少性紫癜”。ITP在儿童中每年发病率为（1．9～6．4）/10 万[1]，严重危害了儿童健康。

中医中并无对应病名，根据其症状常伴有皮肤、黏膜自发性出血甚则紫暗色斑，可归于“紫癜病”。陈实功在《外科正宗》中提出：“葡萄疫多生小儿，……郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄。”其描述与ITP症状相同，故又称为“葡萄疫”。在《医学正传·血证》中明确将各种出血性疾病可统称为“血证”，故ITP也可称为“血证”；当此病发展成为慢性血小板减少症时，多伴有贫血、乏力等症，亦可归于“虚劳”的范畴。

2009年，维琴察（Vicenza）会议国际工作组（IWG）修正了ITP的分类方法[2]：新诊断ITP（血小板＜100×109/L，病史＜3个月）；持续性 ITP（血小板＜100×109/L，病史3～12个月）；慢性ITP（血小板＜100×109/L，病史＞12个月）。王教授将国际分期与患儿临床症状及其疾病发展联系起来，将ITP大致分为急性期、迁延期、慢性期3个阶段。值得注意的是，因小儿“发病容易，传变迅速”的病理特点，这3个阶段并不完全与国际分期相对应。在治疗当中也不能完全按照国际分期进行，现笔者将王教授对ITP各期的认识以及其相关治疗经验作如下论述，与同道共飨。

1 祛邪解毒兼止血

在ITP的急性期，多表现为上呼吸道感染症状，发热、口干，咽痛，血小板数目＜100×109/L，常伴有皮肤大量、广泛性出血点，色鲜红，小便色黄，大便干，舌质红、苔黄少津，脉数。现有资料[3]证明80%的ITP患儿在发病前3周左右有病毒感染史，目前发现与ITP有关的病毒种类有麻疹病毒、风疹病毒、疱疹类病毒、巨细胞病毒、流行性腮腺炎病毒等十余种。王教授认为此期的患儿临床表现虽以外感风热证为主，但并非单纯的外感，而是感染了“温毒”之邪，且小儿为纯阳之体，“温毒”入里如火上浇油，火毒之势更烈，内扰营血，灼伤血络，迫血妄行而出现广泛出血点，色鲜红，多属实热证。正如唐宗海在《血证论》中明确提出：“血证气盛火旺者十之八九。”故治疗时疏散风热与清热解毒并重，兼以凉血止血。常用银翘散加板蓝根、大青叶、蒲公英、鱼腥草等清热解毒之品；如皮肤出血尤甚者合用大蓟、小蓟、地榆、牡丹皮、金银花炭、白茅根、茜草根、仙鹤草等凉血止血之类。

2 补气健脾兼养血

在ITP的迁延期，可有皮肤散在出血点，色淡红，血小板数目＜100×109/L，伴有倦怠乏力，四肢沉重，面色萎黄，食欲不佳，舌淡，边有齿痕，脉细弱。王教授认为此期常由急性期失治、误治或迁延不愈而来，热毒久蕴伤脾，脾乃气血生化之源，脾脏受损，气血无以生化；脾主统血，脾气亏虚，则统摄无权，气为血之帅，气不摄血，血失于外，故溢于皮肤。正如《景岳全书·血证》中所说：“血主营气，不宜损也，而损则为病……损者多由于气，气伤则血无存。”此期气虚为甚，当先治气，气行则血行，气和则血和。故治疗时应健脾补气，益气养血。常用黄芪（重用）、党参、白术、茯苓、山药大补元气，培固后天之本；加以当归、熟地黄、白芍、川芎养血活血。

3 调护脾肾兼活血

慢性期的ITP，可反复出现皮肤散在出血点，色黯红，血小板数目＜100×109/L，或时有正常，伴有头晕乏力、腰膝酸软、脉沉细无力等表现。此期病情缠绵，且多数患儿经过激素、免疫抑制剂治疗，久治不愈，血小板数值反复。王教授认为此期患儿常先天禀赋不足，后天不固，以脾肾阳虚为本，加之长期使用激素，激素本为助阳之品，易于伤阴，且小儿体质特点本为阳常有余，阴常不足，服用日久后必会耗伤阴津，导致阴虚火旺，迫血妄行，渗出脉外，溢于肌表；反复的出血亦会损耗机体气血阴阳，致其脾肾气虚甚则阳虚，加重血液生化不足及血不循经；再者，皮肤紫癜久而不退则为瘀，瘀血不去，新血不生，亦会导致反复出血。此期多为虚实夹杂，以虚为本，治疗时应将补脾肾之阳与滋肝肾之阴结合起来，所谓“善补阳者必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”故常用生黄芪、山药、白术、菟丝子、女贞子、旱莲草、桑葚补肾之阴阳，调补先后天之本；加以玄参、太子参、麦门冬滋阴益气，辅用川芎、当归、三七、香附、鸡血藤活血化瘀，使瘀祛新血得生，引血归经，紫癜自消。另外，对于长期服用激素的患儿，恐其伤阴，需将滋肝肾之阴贯穿整个治疗过程，常用二至丸加减。

4 重用黄芪

通过对临床患儿观察，发现除了急性期邪毒强胜时，其余两期多数患儿会出现不同程度的少气懒言、较同龄儿童更易疲劳等现象。王教授认为，气虚是除急性期外，ITP发病的基本因素。长期反复的出血会出现气随血脱的现象；而血不循经，溢于脉外则会在体表散布出血点，此为离经之血，日久便为瘀血，而瘀血不祛，新血不生，血为气之母，故气无从化生；化源不足加流失过多必会造成气虚的状态。另外，疾病缠绵难愈，耗伤正气，气虚症状会随着时间渐进性加重，最终累及到脾肾两脏而造成脾肾气虚之证。故在迁延、慢性ITP阶段主张使用生黄芪。黄芪，味甘，微温，归肺脾肾经，三者同补，重于补脾。《本草求真》中提到：“黄芪……为补气诸药之最。”在《汤液本草》里记载：“实卫气，是表药；益脾胃，是中州药；治伤寒尺脉不至，补肾元，是里药。”王教授临床中善用生黄芪，认为其可健脾补气、扶正；可健脾土、定中焦、补肾元，直接作用于肺脾肾三脏，兼以调节气化，虽为补药，但补而不滞；更可实卫气，有固摄之功。现代研究[4]认为黄芪多糖、皂苷类及黄酮类是黄芪中的主要药理成分，可通过调节机体T淋巴细胞亚群比例，促进机体抗体的生成，间接增强了由抗体介导的体液免疫功能；此外，能显著促进B细胞增殖分化和浆细胞抗体合成，提高巨噬细胞的吞噬活性，加强了机体的非特异性免疫功能。在临床中，提高患儿免疫功能是抗疲劳的最佳措施，故生黄芪是首选用药。此外，如临床乏力、疲劳症状严重者，王教授常用大剂量生黄芪，以30 g为起始量，根据患儿情况逐步加量，最大可用至120 g。王教授生黄芪用量也是特色之一，是以重病用重药，只要辨证准确，不必拘泥分量之多少。

5 典型病例

患者男性，9岁。2018年6月15日初诊，以血小板减少为主证就诊，患儿2018年3月发现小腿内侧出现散在出血点，就诊于天津市儿童医院后测PLT：34×109/L，给予丙种球蛋白注射治疗后血小板增至69×109/L，1个星期后复测血小板再次降低，后口服阿赛松激素治疗1个半月无效，儿童医院建议静脉输注血小板治疗，患儿家长拒绝，为求进一步治疗来本门诊就诊。现证：咽痛，嗓子有痰，四肢可见散在紫癜，贫血貌，纳可，寐安，小便稍黄，大便调，舌稍红，边有齿痕，脉弱。血小板数目为44×109/L。诊断：免疫性血小板减少症。治法：散邪解毒，凉血止血。方药：女贞子20 g，墨旱莲20 g，生地榆20 g，牡丹皮 10 g，杏仁 10 g，桑叶 20 g，防风 10 g，蜜枇杷叶20 g，金银花炭20 g，芦根20 g，干鱼腥草 20 g，炒冬瓜子 20 g，当归 10 g，白芍 10 g，火麻仁30 g，酒黄精 20 g，石斛 10 g。14 剂，水煎服，2 次/日，1 剂/日。

2018年6月30日2诊：紫癜已消，依旧咽痛、嗓子有痰，纳可，寐安，二便调，舌红，脉弱。血小板数目增至50×109/L。治法：清热滋阴，健脾养血。方药：生黄芪 60 g，鸡血藤20 g，女贞子20 g，墨旱莲20 g，侧柏叶 30 g，当归 20 g，熟地黄 20 g，酒黄精20 g，杜仲 10 g，桑葚 20 g，紫草 10 g，玄参 10 g，炒白术 10 g，川牛膝 10 g，太子参 10 g，荷叶 10 g，生石膏 20 g，五味子 10 g，麦门冬 10 g，白芍 15 g。14剂，水煎服，2 次/日，1 剂/日。

2018年7月14日3诊：未见新出紫癜，已无咽痛、有痰，稍感乏力，纳可，寐安，二便调，舌淡红，苔薄白，脉较前有力。血小板数目增至80×109/L。治法：补肾健脾，补血活血。方药：生黄芪60 g，鸡血藤20 g，女贞子 20 g，墨旱莲 20 g，川芎 10 g，苍术 10 g，香附 10 g，炒栀子 10 g，神曲 20 g，炒薏苡仁 20 g，当归 10 g，桑葚 20 g，太子参 10 g，酒黄精 20 g，玄参10 g，熟地黄 10 g，炒白术 10 g，杜仲 10 g，白芍10 g，党参 10 g，菟丝子 10 g，沙苑子 10 g。14 剂，水煎服，2 次/日，1 剂/日。

2018年7月29日4诊：未见新出紫癜，乏力好转，舌淡红，苔薄白，脉缓。血小板数目增至146×109/L，已正常。嘱其避风寒，节饮食，遵循前法，随症加减，维持治疗。

按：患儿初次就诊可见散在紫癜，伴有咽痛、有痰，为急性期，故予疏风散邪与解毒并重，兼以凉血止血。方中防风、杏仁、桑叶、芦根疏风清热；兼用鱼腥草、冬瓜子、蜜枇杷叶清热解毒化痰；并已服用激素超过3个月，恐其伤阴，加入女贞子、墨旱莲，并应将滋肝肾之阴贯穿整个治疗过程；辅以地榆、牡丹皮、金银花炭凉血止血。2诊时，紫癜已消，但仍有咽喉部症状，舌红，此时并不能归为急性期，但仍有热邪留恋，故加用荷叶、石膏清热，于方中加入女贞子、墨旱莲、五味子、麦门冬、桑葚滋肝肾之阴，脉弱提示疾病已伤其正气，故用大剂量黄芪辅以白术补气健脾，当归、熟地黄、白芍、玄参养血活血。3诊时，咽喉部症状已消，新增乏力之证，血小板数目还未达标，此时邪毒已清，进入慢性期。故应专注于补脾肾兼以活血。方中黄芪、白术辅以党参、太子参补气健脾，黄精、杜仲、菟丝子、沙苑子填精益肾，鸡血藤、熟地黄、当归、白芍、川芎、香附补血活血，恐其补药过甚辅以炒栀子、神曲清散余热。