付胜伟 刘晓勇 天津医科大学总医院滨海医院神经外科 （天津 300480）

内容提要： 高血压造成的脑出血由于发病急、恶化快，是目前致死率较高的外科常见病。在高血压脑出血发病后采用神经内镜血肿清除术，由于其具有微创性、时间短、视野佳的特点，可以有效地清除血肿，减少术后肺部感染的风险，有助于患者术后恢复，在临床实际应用中效果较好，成为高血压脑出血外科手术的重要研究领域。

近年来，高血压成为脑出血高发的主要致病原因。由于本病直接会破坏神经系统，损伤血肿周围组织，给大脑造成的损伤较大。传统的开颅手术虽然能清除血肿，但是容易造成手术进入路径周围脑组织的损伤，不利于患者预后。神经内镜血肿清除术具有微创性、时间短、视野佳等优势，可以有效地清除血肿，预后效果好。

1.神经内镜血肿清除术介绍

神经内镜是1806年由Philipp Bozzini发明，用于内镜神经外科手术中进行观察和操作的工具，逐渐在多个医学领域应用，成为现代微创神经外科手术的发展方向微侵袭神经外科的主要发展方向之一。从1985年的首例神经内镜血肿清除术成功案例到现在，神经内镜血肿清除技术已逐渐成熟[1]。以下是两种主要的操作技术：

1.1 “镜内”血块清除术

“镜内”的操作需要通过直径大约是2～3mm长的通道，因此手术的器械一般是特制的，还需要结合立体定向技术和神经导航两种技术通力完成。血块通过超声吸引器的物理破碎法破碎之后被清除。这种技术虽然达到了手术的目的，但是具有难以复制和操作的特点，推广效果有限。

1.2 “镜外”血块清除术

“镜外”血块清除术，顾名思义是在内镜以外进行的操作技术，手术过程一般需要显微外科器械参与，是现在应用较为普遍的技术。这种技术分为“单手”和“双手”两种模式。“单手”模式中每只手的操作任务不同，虽然可以基本达到手术标准，但是却不适用于止血和重要结构等精细化操作，容易造成结构损失，止血效果不好[2]。“双手”模式需要助手或支持臂辅助对内镜进行固定，手术实施者再分别手持吸引器和双极进行操作。这种模式具有神经内镜和显微外科的双重优势。

2.神经内镜操作技术工作通道的进展

神经内镜操作技术需要内镜或手术器械穿过皮层再对手术目标部分开展手术。在手术需求多样化的发展趋势下，神经内镜操作技术也得到了不断的完善，从自己制作的操作通道演变成专业化生产的通道，对周围脑组织的损伤压迫大大减小。以下是工作通道的进展情况：

2.1 工作通道管壁的透明度变化

在自制的工作通道中，大多数是不锈钢材质，管壁不透明，因此在观察血肿和颅内周边组织方面效果较差。随着工作通道制作技术的不断进步，通道管壁使用了透明材料，使脑组织更加清晰地呈现出来，避免器械对周围脑组织造成不必要的伤害。

2.2 工作通道形状的变化

专业化生产的神经内镜操作技术工作通道有两种：椭圆形和圆形，由于两种形状的上下直径长度不同，圆形通道比椭圆形更具手术操作优势。

2.3 工作通道直径长度

在双手和单手两种手术模式下，需要的工作通道直径长度不同，从最短的6mm到最长的16mm。在不同直径下，手术器械可以有不同的操作范围，大大增加了手术的灵活性。

2.4 从“单腔”到“双腔”

工作通道在实际使用中，为了方便术者操作，同时保护患者的脑部组织，从最一开始的直径为11～16mm不等的“单腔”透明工作通道发展为“双腔”工作通道，使不同的手术器械可以分开操作，避免操作过程中的相互影响，使脑组织得到保护。神经内镜操作技术“双腔”工作通道的实践者薛鹏等人参照“单孔”腹腔镜原理，将单一的工作通道采取一分为二的办法变成两个通道。小腔体的直径达到6.5mm，仅仅可以容纳神经内镜；大腔体直径为14mm，可以同时操作双极和吸引器[3]。工作通道经过这样的分隔不仅最大化的利用了空间，还可以有效限制内镜活动，减少器械之间的影响，使双极和吸引器可以在腔内灵活操作，操作更加方便。在实际临床中，“双腔”通道在7个高血压脑出血神经内镜清除手术中得到了成功应用，使患者在术后恢复情况良好。

3.神经内镜的特点

3.1 神经内镜手术的优势

首先，神经内镜手术具有时间短的特点。相关临床研究表明，通过神经内镜微创手术可以有效地缩短血肿清除的时间，例如，神经内镜微创手术的平均手术时间是（1.9±0.5）h，神经内镜血肿清除术是（4.3±0.9）h。外科手术的时间不宜过长，一旦超过3h，会增加患者肺部感染等并发症的几率[4]。其次，神经内镜手术由于成像清晰，视角大，使手术实施者可以看到组织的细微处以及不同角度的组织，为血块的清除提供了便利，且有效预防颅内血肿的继发性病理生理损害。再次，神经内镜手术在操作过程中只需要在颅骨上钻出小面积的孔隙，降低了对颅脑组织的损伤，避免由于手术牵拉或组织暴露空气引起的感染和术中失血情况，对颅脑组织起到了很好的保护作用。最后，神经内镜手术可以依据实际情况对第三脑室、第四脑室和部分侧脑室的积血分别进行清除，减少脑室外引流时长，降低术后脑积水和急性感染的发病，预后效果较好。

3.2 神经内镜手术的不足

首先，目前的神经内镜手术仅仅达到二维成像，成像效果不具有立体性，容易发生视觉错误。其次，与显微镜比，成像很难达到较高的精细程度。最后，由于内径长度和直径有限，使术者的操作空间受到限制，在发生出血情况后难以进行止血，具有一定的危险性[5]。

4.神经内镜血肿清除手术需要注意的地方

手术操作者需要专业把控内镜手术的适应性范围，在手术操作前进行检测会诊，定位血肿具体位置，选择最优路径，保护血管和重要脑功能区。在内镜手术操作过程中由于受到空间的限制，手术实施者需要有高超的技术和丰富的临床经验。以下是手术中需要注意的地方：

4.1 为了避免二维成像带来的视觉错误，手术过程中要重点识别解剖标志点，使手术方向不会发生偏差。

4.2 在通过神经内镜进行血肿清除过程中，要尽量避免镜头被血液污染，建议用温水多次冲洗镜头。

4.3 在进行血肿清除过程中，为了保证血肿清除彻底需要不断变换内镜的方向和深浅，观察血肿腔，并在腔内进行血肿清除。内镜手术需要进行精细操作，因此建议术者和助手发挥好托手架的作用[6]。

4.4 在第三、第四脑室出血的情况下，要在清除第三脑室内血肿的过程中将引流管借助“室间孔”放在第三脑室，为清除第四脑室血肿做准备。

4.5 出血的处理

在小动脉出血时，可以利用吸引器确认出血点再进行电凝，不要在出血点不清楚的状况下盲目进行操作。

5.结束语

总之，通过神经内镜进行血肿清除手术具有创面较小，出血量小等优势，避免了术后肺部并发症，有助于患者术后恢复，在临床实际应用中效果较好。在实际手术过程中要根据患者的实际病发情况把控内镜手术的适应性范围。