蔡朝辉，邵 铭

（南京中医药大学附属医院，南京 210029）

邵铭教授师从国医大师徐景藩教授，学验俱丰，对内科杂病均有深入的研究。笔者有幸跟随邵铭教授在南京中医药大学附属医院临床学习，跟师期间，见其灵活运用茵陈玉露饮加减治疗多种肝胆疾病，均取得了很好的疗效。现整理验案两则，供同道参考。

自身免疫性肝疾病包括自身免疫性肝炎（AIH），原发性胆汁性胆管炎（PBC）和原发性硬化性胆管炎（PSC）。其中自身免疫性肝炎是一种针对肝细胞的自身免疫反应所介导的肝脏实质炎症肝组织学上存在界面性肝炎为特点的肝疾病[1]。原发性胆汁性肝硬化是一种慢性肝内胆汁淤积性疾病，以进行性、非化脓性、破坏性肝内小胆管炎为主要病理特点[2]。原发性硬化性胆管炎是一种以特发性肝内外胆管炎症和纤维化导致多灶性胆管狭窄为特征、慢性胆汁淤积病变为主要临床表现的自身免疫性肝病[3]。在临床上PSC较少见到，而AIM和PBC则常见于女性，尤其以中老年女性多见[4]。中医认为肝为女子先天之本，且肝为刚脏，体阴而用阳，中老年女性多素体阴虚，肝无以濡养，阴虚火旺或肝气郁结而致木性横逆犯中焦脾胃而脾虚湿停，湿郁日久生热，或因湿热久羁，耗伤肝阴，阴虚与湿热互相为病而致阴虚夹湿之证，但本病病程较长，久病入络，故临床上多兼有气血瘀滞的表现。

茵陈玉露饮具养阴清利，健脾和胃之功。本方重用茵陈蒿，以其苦泄下降，善能清利肝胃湿热，玉竹、石斛味甘寒，功能滋阴清热，生津润燥，善补肝胃之阴，共为君药；葛根甘辛而凉，入脾胃经，天花粉甘寒微苦，入肺胃经，二者功善清热生津，其中葛根又能升发脾胃清阳之气，脾虚湿停或兼肝气不舒，每易聚湿成痰，半夏陈皮辛温性燥，善能燥湿化痰，使其未成即消，其中半夏又可和胃，陈皮又善理气行滞，四药合用加强君药滋阴清利之功，又可使其滋而不腻，补而不滞，共为臣药。山栀子清泄湿热，通利水道，茯苓、薏苡仁健脾利湿，配以萆薢通利膀胱，使湿邪从小便而去，共为佐药。诸药合用，滋补肝胃之阴，通利肝脾之湿，疏肝理脾，滋阴而不碍邪，利湿而不伤阴，邪去阴复而诸证愈。邵教授认为临床应用茵陈玉露饮时应注意以下几点：1）辨有无瘀血：本病病程较长，初发多无明显症状，当患者出现症状就诊时，病程多以延至1年以上，久病入络，故本病患者多有夹瘀之证，临床应用时根具患者是否存在血瘀，以及血瘀的轻重，辨证加入活血通络之品，如血瘀较轻时，加入牡丹皮、赤芍等物，血瘀较重，阻滞气机时，可加入三棱、王不留行等破气行血之物，若病仍不解，是血分经脉瘀阻，则在前基础上加莪术、桃仁、虫、水蛭等破血行瘀之品。2）辨邪正主次：本病病位在肝，与脾关系密切，病理上常相互影响，共同致病；本病初发虽与阴伤关系密切，随着疾病的发展，可能出现肝气郁结，脾气亏虚，或湿热蕴结等，故临证不应拘泥于原方配伍，应根据正邪关系的轻重缓急调整君臣药的配伍关系，随证变法，加减用药，如阴虚明显时可加大养阴药剂量，痰湿重时可重用陈皮半夏为君，若气郁明显时可合用四逆散小柴胡之类，脾虚明显者可加四君子或参苓白术等。3）辨舌苔与脉象：患者舌质淡略胖，舌有瘀斑或舌底脉络迂曲青紫，或有舌边尖红；苔厚腻或薄腻，色黄或白，无苔或少苔；与之相应脉象多见弦细，或弦滑，或弦细数，或细弱等。本病以阴虚、气郁、脾虚、湿热、瘀血为基本病机，根据主次的不同，而见多种舌苔脉象，但都不离其基本病机，若临床上未见此类舌脉，则不宜用此方此法，又当以别法治之。4）本方禁忌：如前言未见本方舌脉者；如病毒性肝炎、胆囊炎胆石症患者，临床以纯湿热实证为主，或癥积患者以血瘀为主未见正气亏损，或久病后期正气亏虚而无邪象者，皆不宜用此方此法。

1 自身免疫性肝炎

患者女性，37岁，初诊日期：2016年10月17日。患者3年前出现右胁隐痛偶作，因症状较轻，遂未予重视。近两月患者右胁隐痛发作次数增加，并伴有口唇干燥，于当地医院查肝功示：丙氨酸氨基转移酶（ALT）75 μmol/L，门冬氨酸氨基转移酶（AST）43 μmol/L，总胆红素（TBIL）40.9 μmol/L，直接胆红素（DBIL）16.6 μmol/L，碱性磷酸酶（ALP）124 U/L，谷氨酰转肽酶（γ-GT）67 U/L，予西药治疗，效果不理想。现患者右胁隐痛时作，口唇干燥，乏力，皮肤瘙痒偶作，食欲减退，夜寐尚可，大便不成形，日2～3行，小便调。舌质红，舌尖及两侧尤甚，边有齿印，苔薄白，脉小弦。辅助检查：肝功能：ALT 83 μmol/L，AST 57 μmol/L，TBIL 43.5 μmol/L，DBIL 35.6 μmol/L，ALP 113 U/L，γ-GT 62 U/L；抗核抗体（ANA）阳性，抗平滑肌抗体（SMA）阳性，抗线粒体抗体（AMA）阴性。中医诊断：胁痛病（肝阴不足，脾气亏虚证），西医诊断：自身免疫性肝炎。治拟养阴清利，健脾益胃。拟方如下：茵陈蒿（后下）20 g，石斛15 g，玉竹20 g，麦门冬 20 g，炒麦芽 15 g，垂盆草 15 g，连翘15 g，莲子心 5 g，佛手 10 g，皂角刺 10 g，茯苓 15 g，延胡索10 g，三棱10 g，甘草3 g。共14剂，常法煎服，每日2剂。嘱患者控制饮食，少食油腻辛辣刺激食物，适当运动。2016年10月31日二诊，患者服上药后，右胁隐痛、口唇干燥及大便有所好转，食纳转佳，乏力仍存，结合舌质红，舌尖及两侧尤甚，边有齿印，苔薄白，脉小弦，复查肝功能：ALT 46 μmol/L，AST 39 μmol/L，TBIL 33.7 μmol/L，DBIL 12.4 μmol/L，ALP 140，γ-GT 64 U/L，遂调方如下：原方去佛手，茵陈蒿减为15g，麦门冬减为10 g，加山药15 g，继服14剂。2016年11月14日三诊，患者大便成形，乏力好转，复查肝功：ALT 39 μmol/L，AST 37 μmol/L，TBIL 27.5 μmol/L，DBIL 11.3 μmol/L，ALP 127 U/L，γ-GT 56 U/L，原方续服28剂以资巩固，嘱其注意低脂饮食，保持适当运动，练习八段锦强身健体。笔者随访患者，一直服用邵教授中药，未诉明显不适，自觉精神状态佳，复测肝功能：ALT 36 μmol/L，AST 29 μmol/L，TBIL 22.5 μmol/L，DBIL 11.7 μmol/L，ALP 128 U/L，γ-GT47 U/L。

按：自身免疫性肝炎，归属于中医“胁痛病”的范畴，其基本病机为肝失疏泄，肝络失和，病理变化可归结为“不通则痛”和“不荣则痛”。本例患者症见右胁隐痛时作，口唇干燥明显明显，结合舌象脉象，不难看出其素体肝阴不足；“见肝之病，知肝传脾”（《金匮要略》），肝木为病，易传脾土，病久脾气亏虚，见乏力纳差，大便不成形，日久更伤肝脾气阴，故投茵陈玉露饮以养阴清利，健脾益胃，因患者阴伤较重，故以滋阴为主，祛湿为辅，重用石斛玉竹，并加麦门冬养阴生津；病久脾气亏虚，湿停中焦，日久化热，投以炒麦芽、佛手、茯苓疏肝理气健脾；连翘、莲子心清热泻火，垂盆草清热利湿，皂角刺通利胆府；久病伤络，少佐延胡索、三棱、莪术行气逐瘀，甘草调和诸药。全方审机准确，配伍严谨，因此取效迅速。笔者查阅文献发现，现代药理研究表明，茵陈蒿中含有黄酮和绿原酸，其中黄酮能够抗炎镇痛，绿原酸能够促进胆汁排泄，减少胆汁淤积[5-6]；麦门冬水提取物、总皂苷及主要成分具有抗炎、调节免疫的功能，能够抑制炎症，提高细胞免疫的功能，除此以外，麦门冬中所含的鲁斯可皂苷元能够改善肝脏病理性损害，明显降低血清中ALT含量[7-8]。邵教授认为，肝阴亏虚为本病的基本病机，肝主情志，肝脏之病易横逆犯脾，脾虚则易生湿，故在治疗本病时应以柔肝养阴为根本治法，并顾护中焦脾胃之气，佐以化湿，在治疗的同时开导患者，让患者保持情志畅达，清淡饮食，提高机体免疫力，通过长期服用中药，以实现杜绝再发的目的[9]。

2 原发性胆汁性胆管炎

患者女性，47岁，初诊日期：2017年11月23日。3月前患者无明显诱因下-出现右胁不适，未予系统治疗，自服保健品后未见明显好转，近两月患者右胁不适持续时间增长，并伴有晨起口苦，口唇干燥，大便质黏难解，于当地医院查肝功示：ALT31μmol/L，AST 43 μmol/L，TBIL 35.7 μmol/L，DBIL 17.3 μmol/L，ALP 196 U/L，γ-GT 124 U/L，AMA 阳性，抗核抗体（ANA）阴性，抗平滑肌抗体（SMA）阴性，B超示肝脏回声增粗，胆囊壁毛糙，诊断为“原发性胆汁性胆管炎”，予熊去氧胆酸胶囊及水飞蓟素片口服，症状虽稍有缓解，但仍反复发作，服药2月后患者自行停服。1周前患者进食海鲜后出现右胁隐痛时作，进食油腻及劳累后加重。现患者右胁隐痛时作，偶有刺痛，晨起口苦，口唇干燥，夜寐欠安，纳少厌油，大便质黏难解，1～2日1行，小便偏黄，脉弦滑，舌尖边红，苔腻微黄，中有小裂纹。辅助检查：肝功能：ALT 63 μmol/L，AST 47 μmol/L，TBIL 40.3 μmol/L，DBIL 25.9 μmol/L，ALP 214 U/L，γ-GT 138 U/L。中医诊断：胁痛病（湿热蕴结，肝阴亏损证），西医诊断：原发性胆汁性胆管炎。治疗上继服熊去氧胆酸胶囊，250 mg，口服每日两次，另予中药，治拟养阴清利，健脾益胃。拟方如下：茵陈蒿（后下）30 g，玉竹10 g，麦门冬 10 g，垂盆草 30 g，赤芍 15 g，柴胡 6 g，黄芩10 g，佛手 10 g，皂角刺 10 g，苏梗 10 g，王不留行5 g，茯苓 15 g，延胡索 10 g，三棱 10 g，郁金 6 g，炒薏苡仁30 g，六一散12 g。14剂，常法煎服，每日2剂。嘱患者清淡饮食，忌海鲜油腻食物，适当运动。2017年11月27日二诊，患者服上药后，右胁疼痛、口苦及大便黏腻难解有所好转，食纳转佳，小便偏黄，结合脉弦小滑，舌尖边红，苔微腻，中有小裂纹，复查肝功能：ALT 32 μmol/L，AST 27 μmol/L，TBIL 31.4 μmol/L，DBIL 20.6 μmol/L，ALP 152 U/L，γ-GT 67 U/L，遂调方如下：去赤芍，茵陈蒿减为20 g，垂盆草减为15 g，加石斛15 g，继服14剂，熊去氧胆酸胶囊口服剂量改为隔日减1粒。2017年12月11日三诊，患者右胁疼痛程度及频次减轻，口干好转，复查 肝 功 ：ALT 39 μmol/L，AST 37 μmol/L，TBIL 27.5 μmol/L，DBIL 11.3 μmol/L，ALP 115 U/L，γ-GT 59 U/L，药已中的，效不更方，上方14剂续服以巩固善后，熊去氧胆酸胶囊口服剂量改为每日1粒维持。嘱患者合理饮食，多饮水，禁海鲜肥甘厚味，平素多锻炼身体，调畅情志，定期复查。

按：原发性胆汁性胆管炎，当以右上腹不适或疼痛为主要症状时，归属于中医“胁痛病”的范畴，张景岳在《景岳全书》曾指出：“以饮食劳倦而胁痛者，此脾胃之所传也。”患者湿热症状明显，故其发病病机为湿热蕴结，肝胆失疏，经络阻滞，不通则痛，治疗拟清热利湿，疏肝理脾止痛。根据中医“治病必求于本”的指导思想，故茵陈玉露饮合四逆散清利湿热以治其本。方中茵陈蒿、垂盆草清热利湿，柴胡与黄芩合用，和解少阳，疏肝理气，兼清利湿热，赤芍、延胡索活血疏肝止痛，苏梗、佛手合用疏理中焦之气，皂角刺、王不留行合用通利胆腑，茯苓、薏苡仁合用健脾清热利湿，湿热易损伤肝阴，但滋阴易助湿，故少佐玉竹麦门冬配以六一散滋阴而不恋邪。二诊时，患者病情向愈，湿热较前有所减退，阴伤明显，故减茵陈蒿、垂盆草用量，加入石斛滋阴固本。邵教授认为本病发病多由饮食失节，加之肝失调达而致肝脾不调，日久肝气郁滞，脾气亏虚而致湿热内蕴引起，病程较长，病势缠绵难愈，湿热日久又易损伤阴津。故邵教授在治疗本病恪守“治病求本，攻守兼施”的原则。本病初发，湿热之邪较盛，以茵陈蒿、垂盆草等清热利湿为主，皂角刺通利胆腑，辅以薏苡仁、茯苓、玉竹、石斛等利湿健脾养阴，后期阴伤明显，则可适当减去清热利湿药减量，适当予养阴药，固护阴津。但本病想要完全根治较难，在平时生活中，要注意清淡饮食，增强机体免疫力，通过长期服用中药可以达到减少西药用量，维持长期稳定的结果。