闫玉冰，代恒恒，杨博鸿，田聪阳，柴欣楼

（1.北京中医药大学中医学院，北京 100029；2.北京中医药大学东直门医院，北京 100070）

徐大椿，字灵胎，晚号洄溪老人，江苏吴江人。徐大椿出身书香门第，少时聪慧过人，因亲人多病误治而发奋学医，博览群书，潜心考究，五十年间阅医书万卷，医学造诣极深[1]。现将其用药经验进行解析，以期对临床工作者有所帮助。

1 天人合一理论对其用药的影响

天地在位，交感而得万物，五气即发，五味随生。五气即寒热温凉平（一般而言，称寒热温凉四气），五味即酸苦甘辛咸，各自有其独特作用。《素问·至真要大论》记载“寒者热之，热者寒之”，《素问·藏气法时论》言“辛散”“酸收”“甘缓”“苦坚”“咸软”等，奠定了四气五味学说的基础[2-3]。《素问·宣明五气篇》云：“五味所入，酸入肝、辛入肺、苦入心、咸入肾、甘入脾，是为五入。”为后世归经学说之先导[4]。《素问·阴阳应象大论》记载“味厚者为阴，薄者为阴中之阳；气厚者为阳，薄者为阳中之阴”等根据药物气味之厚薄和性味之差异，结合升浮沉降特征进行的论述等都对徐大椿产生了很大的影响[5]。徐大椿认为，人乃万物之灵长，禀天地之纯气而生，动物禀杂气，植物禀偏气，均与天地相通应[6]。

曾治程某，肠红，下血数斗，手足不温，众医皆用参附续命。徐大椿诊其舌脉象，脉洪大而伏，面赤覆油，舌质红而无苔，方知病家阳亢阴虚，坚持用茯苓、泽泻等清凉平淡之物配伍引阳入阴之白茅根，填阴精而引阳气于四肢，病者愈[7]。徐大椿认为，血脱扶阳，仅为一时急救之法，脱血乃亡阴也。阳气既复，即当补阴。而更益其阳，则阴血愈亏，更有阳亢之病[8]。白茅根得春气而透发，质润多节，其气可至四肢九窍，通达内外。即所谓阴平阳秘，物之始生，各得天地之一气，性质自有相制，显象于形质气味者尚可推测，深藏于性中者则不可以常理求之。人一旦感受了六淫之邪，遭遇了七情之扰，精纯之气便会分散，进而伤气败形，当此之时，有杂偏之性的动植物反而能以其性补救。如徐大椿论朱砂之养精神：“凡精气所结之物，皆足以养精神。人与天地同，此精气以类相益也。”这充分体现了其天人合一的思想[9]。又如其论菟丝子，认为诸子之中菟丝子的脂膏最重，气芳香，性润而不滑，故能补益肝脾，而治疗面部色黑则是用其专性：“以其辛散耶，则辛散之药甚多；以其滑泽耶，则滑泽之物亦甚多，何以他药皆不能去而独菟丝能之?”

2 用药知经络而不执经络

古人遣药制方有分经用药之说。对于制方遣药是否必须分经的问题，徐大椿的见解颇具辨证思想。首先他认为必须重视脏腑经络辨证，指出：治病者必先分清疾病所在经络脏腑，同时要了解致病原因，是七情内伤还是六淫邪气，然后选择对应经络脏腑的药物，依古人既定之法定方，而后治之，自然能够迅速见效[10]。其次，他又明确指出，临床治病又不能仅仅拘泥于分经络脏腑。因为人的气血环注周身，无所不达，而药物的寒热温凉之性亦无所不到，绝对没有一种药只入一条经络的说法。如人参、黄芪，全身上下无所不补，砒石、鸩石则通体内外无所不毒，用之得法才能司其所长。

至宝丹、紫雪丹等古之名方，可以治疗的疾病很多，皆有奇效，但需灵活运用。林家巷某妇人，忽呕吐厥僵，其形如尸，而齿噤不开，已办后事。徐灵胎因近邻往诊，认为此乃暑邪闭塞诸窍，以紫金锭两粒水磨灌之，得下，再服清暑通气之方。是夜黄昏即能言，更服煎剂而痊愈。盖邪逆上诸窍皆闭，非芳香通灵之药，不能即令通达，徒以煎剂灌之，即使中病，亦不能入于经窍。关于药物归经问题，他一方面承认药物对于治病有专长之功，另一方面又认为不可拘泥于某药独入某经之说：“以某药为能治某经之病则可，以某药为独治某经则不可；谓某经之病当用某药则可，谓某药不复入他经则不可。”[11]认为临床在很多情况下不必拘于分经用药，以免误入歧途。总之，分经用药，既不可不用，亦不可泥用：“不知经络而用药，其失亦泛，必无捷效；执经络而用药。其失亦泥，反能致害。”

3 提倡主方主药

徐大椿临床疗效显著，是与其善于遣药制方分不开的。他的临床遣药制方理论颇有独到之处。他大力主张主方治病的观点。认为“一病必有一方，专治者名曰主方。而一病又有几种，每种亦各有主方”。若病情单纯，可以单味药治之，“药专则力厚，自有奇效”。寒者治之以热，湿者治之以燥，这是众所周知的事情，然而同样是滋阴，麦门冬偏重于滋肺阴，生地则偏重于滋肾阴；同样是解毒，雄黄偏重于解蛇虫毒；甘草则偏重于解饮食毒，选对主药会起到事半功倍的效果[1]。若病情复杂，兼现数症，则必合数药以成方。然而以药组方，必遵法度，方能有效。在方药加减运用方面，提出只要疾病大端相同，而症状不同时，即可运用加减法，不必另立一方。如太阳病用桂枝汤，见项背强几几则加葛根，见喘则加厚朴、杏仁，见胸满则减芍药，此为药味之加减；见奔豚加桂枝，见腹痛加芍药，此为药量之加减[6]。徐大椿认为，临床上无论病情多么复杂，在辨证论治时，一定要确定主方主药，不可主次不清[12]。

曾治陆某，患呃逆，偶尔胃中不和，本可不治自愈。然陆某乃养尊处优之人，从未患此，遂大惧，延医调治。众医皆认为此是大虚之体，即用人参、白术等药物，痰火凝结而胃络塞，呃遂不止，病者举家惊惶，延请徐大椿，以泻心汤加旋覆花、枇杷叶，一剂而呃止。他严厉批评那些庸医，临床漫无主见，对于一病的主方主药，茫然无知，仅记通治之方数首，药名数十种，以治万病，全然不知病之各有定名，方之各有法度，药之各有专能，制方随心所欲，抱着姑且一试的侥幸心理，结果动辄误人性命。他认为用药如用兵，必须各用其长。邪之中人经络脏腑，有气而无形，时间愈长愈深入，如果用药气相反之物治疗则拒而不纳，必须用药性相同之物引达病所，组方的药效才能得最大程度发挥，“用药之法，并不能专取寒热温凉补泻之性也。或取其气，或取其味，或取其色，或取其形，或取其所生之方，或取其嗜好之偏，其药似与病情之寒热温凉若不相关，而投之反有神效”。

4 提倡制方有度

对于方药的配伍应用，徐大椿也很有见解[6]。方药之间的关系密切，但不能混为一谈。“或用以专攻，或用以兼治，或相反者，或相用者，或相制者。故方之既成，能使药各全其性，亦能使药各失其性，此制方之妙也。”制方的奥妙之处就在于建立药物之间的有机联系，而有些医家在制方遣药时，不是有方无药，便是有药无方。仅仅按照疾病的症状来选用药物，用药虽然和症状一一对应，但是整个组方却没有法度，称之为有药无方；固守一个或数个处方治疗疾病，方虽然是好方，其中的药物总有与疾病不相关的，称之为有方无药，没有领会方药加减的精神实质，用柴胡便称小柴胡汤，不知小柴胡之力全在人参；用茯苓、泽泻便称五苓散，不知五苓散之力专在桂枝。

苏州倪姓商人，伤寒失下，昏不识人，气喘舌焦，病情危殆，其子哀泣求治，遂予大承气汤原方，下后月余，身体强健如故。凡古方与病及证俱对者，不必加减；若病同而证稍有异，则随证加减，其理甚明，而人不能用。徐大椿认为，作为一个医者，必须认真钻研古人处方用药的法度，推究药理，明辨药性，既要知道药物的长处，也要了解药物的短板，同时定气之逆从，审脏腑之好恶，合君臣之配伍。如果要用古方，必须审查患者的病情与古方所列症状是否符合，方中之药是否与现在的症状一一对应，如自己组方，需在洞澈病源，明晰经络的基础上，制定守法度、合病情的处方[13]。只有这样，才能使所制之方“分观之，而无药弗切于病情，合观之，而无方不本于古法”，而投剂必效。

5 小结

徐大椿乃清代名医，业医五十余载，专于治学，长于思辨，其学术思想师古而不泥古，善发前人所未发，每有令人深省之语，对同时代的诸多名医如王孟英等产生了深远影响。对其学术思想的总结归纳，有助于临证时对疾病本质进行深入思考，或有裨益于广大临床工作者[14]。