何碧嫦，周惠芳

（南京中医药大学附属医院，南京 210023）

痛经[1]即女性经期或经行前后出现的周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚则剧痛难忍，并伴有恶心呕吐，头昏厥逆。现代医学根据发生时间、原因（有无器质性病变）不同，分为原发性和继发性痛经。它是妇科常见的临床症状，现中国女性痛经发生率为33.10%，其中原发性痛经占36.06%，严重者约占13.55%[2]。西医治疗本病多应用非甾体类抗炎药等对症止痛、避孕药抑制排卵等进行治疗，短期内有一定的疗效，但停药后往往病情反复，未能从根本上改善疼痛情况。而中医治疗立足于整体观念，辨证论治，随症化裁，对调和机体阴阳气血，改善痛经症状有显著的疗效，具有一定的优势。

周惠芳教授系江苏省中医院主任医师，南京中医药大学博士研究生导师，从事中医妇科临床、教学及科研工作30余年，师从国医大师夏桂成教授，秉承其学术思想，将补肾调周理论灵活实践于临证，并结合自身多年临床经验，对痛经的诊疗见解独到，自拟补肾助阳汤，标本兼治，并把补肾调周法贯穿整个治疗过程中，临床疗效颇著，兹就周教授诊治本病的独到经验总结如下。

1 辨识病机

1.1 发病基础——肾虚为本，肾阳虚为重 痛经病机多是虚实夹杂，其核心机制为阳虚寒凝、胞络不通[3]。肾为先天封藏之本，主藏精，肾中精气分阴阳，偏动之肾阳有温煦、推动等功能，可促进经血顺利下泄，肾阳虚，胞宫寒，则血凝涩致经血失畅行而作痛经。因此肾虚为本，重在肾阳虚。

1.2 疼痛之源——肝气郁结，阻滞冲任气血 中医学认为本病发生与冲任胞宫的周期性生理变化密切相关，又“女子以肝为先天”，且肝性最急，女子行经前气血骤变，易生肝气郁结不舒，经欲行而肝不应，则冲任气血阻滞，胞脉不畅而生疼痛。韩延华教授[4]更是从经络联系、肝主疏泄，调畅气机，疏浚气血，而冲任为气血要冲方面，提出“肝主冲任”学说，指出肝疏调，则冲任通达。故肝郁气机郁结，冲任阻滞，胞脉失畅，则经滞而作痛经，若肝疏调达，冲任气血调达，胞脉通畅，则经畅痛消。《金匮要略》重以当归芍药散治腹中诸疾痛，不在通经止痛，而是养血柔肝以缓解痉挛止痛。

另外肝肾同源，两为先天，又互为水木相生关系，肾母病必及于肝，《傅青主女科》中明确指出其病理关系，“盖肾水一虚则水不能生木，而肝木必克脾土，木土相争，则气必逆，故尔作疼。治法必须以舒肝气为主，而益之以补肾之味，则水足而肝气益安，肝气安而逆气自顺，又何疼痛之有哉!”综上，疼痛之作不离肝，同时指导治疗“疗诸痛，必不忘调肝”。

1.3 病理产物——阳虚肝郁，血瘀为患 女子一生以血为本，气血正常流通方能使经行顺利周而复始。中医言“气为血之帅”，气能行血，气不行则血必瘀，故气虚、气郁皆可致血行失畅成瘀。又肾为一身之气之根，偏动之肾阳气可推动血行，故肾阳虚致血瘀；肝疏泄调畅则气机畅行，故肝失疏调则气郁血瘀。血瘀则经行不畅，即成不通则痛，因此本病总为肾阳虚肝郁，血瘀为患。

2 论治遣方，紧扣病机

诱发痛经的原因诸多，但前人总结病机多围绕“不通则痛及不荣则痛”。周教授认为“不荣由虚致瘀，最终亦致不通”，即所言之肾阳虚致瘀，肝郁血瘀致瘀，深谙“通则不痛，痛则不通”的理论，故在治疗痛经时，总以补肾调肝为基本治则，以温养荣通之，以疏调行通之，并将“补肾调周”法贯穿用药始终，尤重视经前期的用药，另注重服药时间的配合、重视心理疏导。

2.1 补肾调肝，尤重经前助阳 周教授认为痛经病机核心是肾阳虚肝郁，血瘀为患，从月经周期演变的角度思考，本病证虽周期如常，但总是经间期重阴转阳不利，阴邪凝聚，不通则痛，加之阳长不足，致经前期过渡至经期的过程难达阳长至重，则胞宫失温煦、子宫内膜失疏利，致经血失畅泄而成经前或经行腹痛。阴阳转化即气血动静之势，经间经前期静伏动渐增，至行经将至之期气血骤变，加之肝体阴而用阳，故动静相因方能肝疏调宜气血流畅，否则气血瘀滞而作痛经。因此，要从根本改善痛经症状，必须抓住此两期，经间期滋肾佐以助阳活血以促进重阴转阳，顺利进入经前期，此时重补肾助阳以达重阳助顺利进入行经期，并注重用药至痛经停作的后一天。故临证中周惠芳常治以补肾调肝，尤重经前助阳。

周教授补肾常用鹿角片、紫石英、仙灵脾、菟丝子、山茱萸等，调肝常用醋柴胡、香附、白芍、鸡血藤等。又尤重经前助阳以顺利转入行经期，临证常用自拟方“补肾助阳汤”加减治疗，该方扶助阳气，温暖子宫，阳长则阴邪瘀浊化、痛无以作，“补肾助阳汤”是以“毓麟珠”为基础方，加入紫石英、仙灵脾、山茱萸、淮山药等，系温补肾阳重剂，着重提高肾阳水平，进而促达重阳及推动阴血的活动，同时加入调肝之药，如柴胡疏肝解郁，香附调肝行气止痛，艾叶、小茴香暖肝缓急，白芍柔肝缓急。全方配伍精当使经前期顺利进入行经期，得以正常行经、改善痛经症状，同时根据患者有无继发内异症或子宫腺肌症适量加入活血消癥药物，多选用三棱、莪术、石打穿、土鳖虫等药，以期缩小病灶。

2.2 补肾调周为治本关键 肾之阴阳活动贯穿整个月经周期，循环往复，又肾虚为发病之本，故补肾调周为治疗关键。因此，周教授强调结合女性生理周期顺势用药，可较好改善阴阳气血活动。临证时，将补肾调肝法与调周法有机结合，灵活应用中药序贯治疗。周教授分4期论治，胞宫为奇恒之腑，经后期血海空虚，当藏而不泻，以滋肾阴为要；经间期，重阴转阳，阴盛阳始动的氤氲的侯，当补肾活血促转化；经前期，阴消阳长渐至重阳之时，当补肾助阳维持阳长。行经时当泻而不藏，由满而溢，排泄经血，此期不单独服药，从经前期服药至行经期腹痛停作的后一天，以期维持重阳状态保证行经期顺利进行。夏桂成教授[5]曾指出经间期阴阳消长转化不利或经前期阳长不及是痛经的根本原因。周教授强调经前期用药，认为经前期相类西医学的黄体期，是改善经前经行腹痛的重要时期，此期以阳长为主，是阳长运动的重要时刻，治疗当重补肾助阳，以维持黄体功能，亦为经血畅泄提供条件，方选“补肾助阳汤”加减。

3 调整生活方式，注重心理疏导

此外，痛经患者多见于青年女性，临证详询病史发现多有熬夜史（常0点后方寐），23点子时属肝，经云：“人卧则血归于肝”，夜间适时入寐血归于肝方能发挥其正常藏血之功，因此夜寐易影响肝藏血之功，进而影响疏泄功能而加重本病，因此周教授常叮嘱患者须22∶30前入寐，调整生活方式。另不少患者因疼痛影响其正常学习、工作、生活，因此常有经前紧张、烦躁易怒等情绪变化，故周教授临证中强调言语心理疏导的重要性，常对患者耐心疏解诱导，使其舒缓心情、减轻压力，充分发挥心理疏导在临床治疗过程中的作用，有助于患者身体康复，取得事半功倍之效。

4 典型病案

患者女性，18岁，未婚，否认性生活史。2017年10月26日初诊：主诉经行腹痛5年，加重半年，13岁初潮，平素月经规律，约27～28 d一潮，量中色暗红，血块较多，第一天至第二天腹痛明显、需服止疼药，伴呕吐，行经时腰酸怕冷明显，经前乳房胀痛。诉自初潮后即出现经行腹痛，尚可忍受，近半年无明显诱因经行腹痛加重，自行口服止疼药，未曾就诊。末次月经2017年10月20日。盆腔B超未及明显异常。刻下：经周第7天，月经刚净，未见带下，腰酸时作，手足冷凉，口干不显，面部痤疮，心烦易怒，纳可，寐迟（0点），二便调。西医诊断：原发性痛经，中医诊断：痛经（阳虚肝郁血瘀）。以补肾调周法论治，刻下以经后期论治：补肾滋阴养血，予加减二甲地黄汤加减，龟甲、鳖甲各10 g，淮山药10 g，牡丹皮 10 g，茯苓 10 g，丹参 10 g，赤白芍各 10 g，川续断 10 g，菟丝子 10 g，煨木香 10 g，川芎 10 g，炒白术10 g，连翘 10 g，钩藤 10 g（后下），炮姜 5 g，炒党参15 g。10剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。2017年11月4日二诊：经周第16天，患者自诉服药后面部痤疮较前减轻，时有腰酸，心烦较前改善，夜寐欠安，余无明显不适。经前期论治：补肾助阳，调肝活血，予补肾助阳方加减，炒赤白芍各10 g，熟地黄10 g，茯苓 10 g，炒白术10 g，鹿角片 10 g，菟丝子10 g，仙灵脾 10 g，紫石英 10 g，续断 10 g，山茱萸10 g，山药 10 g，牡丹皮 10 g，柴胡 6 g，香附 10 g，艾叶15 g，14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服，嘱患者服至月经来潮第3天。2017年11月20日三诊：患者诉11月15日月经来潮，经行腹痛明显缓解，疼痛持续时间缩短，未服止疼药，手足冷凉好转。按此序贯疗法调整方药，随证化裁用药3月余，服药后经行腹痛未作，经行怕冷亦明显好转。后停药随访6个月，经行腹痛基本未再作。

按语：此例患者为典型的原发性痛经。初诊时辨证为肾阳虚，肝郁血瘀，肾阳虚生内寒、温煦失职，凝滞血行不畅，以致经行腹痛、腰酸怕冷；肝郁气滞，疏泄失职，则见经前乳房胀痛，平素心烦易怒。患者初诊时月经刚净，为周期第7天，分期为经后期，当重滋肾阴，方选加减二甲地黄汤化裁，但不纯滋阴，诚如张景岳言“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳生而泉源不竭”。故方中加入菟丝子、川断助阳之品，另考虑其经行腹痛伴呕吐，可见脾胃亦虚，故在补肾滋阴养血同时加用炮姜、炒党参以温中健脾，以确保阴长同时脾运如常，为后续阴阳转化如常奠定良好基础。二诊时，患者诉服药后诸症略有改善，时值周期第16天，可见已至经间转经前时期，不再滋阴，转予补肾调肝，助阳活血之法，方选补肾助阳汤，并强调其服药时间，着重维持阳长，同时加入柴胡、香附、白芍等调肝之品，促进疏泄如期，经血顺势畅泄而气行瘀化，则痛无所作。故三诊时患者诉经行腹痛缓解较著，伴随病症亦有改善。整个治疗过程，详辨其证并结合痛经的发病特点，辨治精准，选方用药应期制宜，故疗效显著。

5 结语

痛经是妇科最常见疾病之一，严重者影响正常生活、学习、工作等。目前，现代医学对于该病的治疗多以解决症状或针对某一病理因素进行，尚未寻找出一种可靠有效的治疗方案。而中医治疗本病立足于整体观念，辨证论治，疗效显著，有着明显的优势。周教授在临床中以补肾助阳、调肝活血为基本治则，重视女性生殖周期变化，灵活运用调周法，使失衡的气血阴阳得以重新平衡，同时注重对患者进行心理疏导，调畅情志，强调并指导调整生活方式，身心同治，临床上取得了很好的效果。