郭婧瑶，李小江，郭姗琦

（天津中医药大学第一附属医院肿瘤科，天津 300381）

失眠是以入睡困难、早醒，或醒后难以入睡为主要表现的睡眠障碍。有研究表明，大约有19%～63%的肿瘤患者伴有失眠症状[1]。肿瘤相关性失眠是包括心理及病理因素引起的睡眠障碍。心理因素常包括肿瘤引起的抑郁、焦虑，以及肿瘤相关治疗引起的心理负担等，病理因素为肿瘤发生发展及治疗过程中出现的躯体不适从而引起的失眠。临床中针对以上，西医常单纯从失眠论治，运用安神、抗焦虑、抗抑郁等药物，忽略其与肿瘤疾病的相关性，然此类药物有呼吸抑制、幻听等不良反应。另有一部分患者拒绝承认心境改变引起的焦虑、抑郁，对此类药物治疗具有抵触心理，从而延缓并降低了治疗疗效。失眠属中医“不寐”范畴，中医治疗不寐强调辨证论治，同病异治，临床治疗优势明显。

贾英杰教授从事中医肿瘤临床研究与教学工作30余年，经验丰富。临证中，贾教授常关注患者彼时最为困扰的症状，强调“病家所苦为之病”。跟师过程中笔者发现多数肿瘤患者伴随失眠症状，甚者病情稳定后仍以不寐为其主要症状，多已严重影响患者生活质量[2]。归其病因病机与肿瘤疾病密切相关，因此治疗也应从根本入手并结合其临证特点。

1 肿瘤相关性失眠的病因病机

肿瘤相关性失眠其病因主要归于情志不畅、邪毒内蕴、年老体虚等。肿瘤患者患病日久，癌毒蕴结，正气内虚，常见虚实夹杂之候，加之疾病影响下以情志不畅为主，致使肝失条达，气郁化火，肝火扰神；疏泄失常又可阻滞气血运行，变生瘀滞或日久耗伤气血，藏血失职，引起心脉瘀阻，神失所养发为不寐。中医认为，情志与肝密切相关，情志调畅依赖于肝的疏泄正常。因此不寐其病位虽在心，但与肝亦密切相关，如《素问·刺热论》曰：“肝热病者……热争则狂言及惊，胁满痛，手足躁，不得安卧。”众多医家从肝论治不寐疗效确切[3]。因此治疗肿瘤相关性失眠可从调肝入手。调，非独用疏肝、清肝、降肝等方法，而是调节肝之气血以达到“阴平阳秘”的状态，且肿瘤患者多为虚实夹杂之证，更强调调肝之重要性，过之或少之均不能奏效。

2 肿瘤相关性失眠治则

2.1 疏利肝气以畅调达 肿瘤患者在疾病发展过程中多因疾病因素影响出现情绪波动或长期忧愁，导致肝气不舒，常由肝及脾，甚则影响其他脏腑，进而出现不寐等症状。临床常见情绪焦虑或抑郁，失眠多梦，急躁易怒，伴胁肋胀痛不适，或经期不调等症状，治疗上多以疏利肝气为主，兼固护脾胃，常选用柴胡疏肝散为底方加减，多选取疏利肝气之药如柴胡、郁金、枳壳、香附、玫瑰花、合欢花等，兼以固护胃气、调理中焦之气机，如木香、白术等。诚如《金匮要略》曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”

2.2 调补肝虚以合肝用 肝体阴而用阳，肝之功用无外乎疏泄与统血，故肝虚可从气血入手。肿瘤患者邪毒内侵日久，耗伤气阴，正气亏虚，且术后患者多损伤气血，脏腑气血虚衰，加之肝气疏泄太过则肝气虚，统血失常则肝血虚，气虚无以化神，神失所御，血虚神失所养则多梦、寐不安。《景岳全书·不寐》中所说：“盖寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐。”临床常见不寐伴有气虚、乏力、筋脉失养，舌淡暗，苔薄白，脉沉弦细等肝气血虚衰征象，此时应从补肝入手，注重气血盛衰，常选用益气养阴之品，如当归、黄芪、芍药、甘草、酸枣仁等。

2.3 清肝泻火以降肝气 肝为刚脏，肝气郁而化火，肝火扰神，如《普济本事方》曰：“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐。”肿瘤患者多见于放化疗后，邪毒内炽，郁而化火，临床常见不寐伴有口苦、急躁易怒、心烦、多梦易醒等症状。临证时，每遇以上患者多从清泻肝火入手，同时配伍清热解毒之品以解放化疗后余毒，如龙胆草、郁金、夏枯草、白花蛇舌草等。清肝调肝合用以解火热毒邪，邪气去，则正气安，而见神安。然肿瘤患者，既往放化疗后每伴有虚实夹杂证，不可独用或大剂量应用清肝泻火之品，应注意切勿疏泄太过伤及肝阴或损及肝阳。

2.4 顺应肝气四时变化 《素问·脏气法时论》中云：“合人形以法四时五行而治。”中医认为顺应四时则是人与天地之气相合，强调治疗时顺应四时之重要性。现代医家临证思辨时多有以五脏而应四时之法[4]，又如《素问·四时调神大论篇》中说：“逆春气，则少阳不生，肝气内变。”肝气，应四时之春，在志为怒，春季肝气升发。夏季，应心气，此时肝气仍处于升发状态，春夏之际，肝气由秋冬之闭藏转为升发，易表现为阳亢之象，临床中常见因肝气升发太过而出现的肝火之象，如烦躁易怒、心烦不寐、目赤肿痛等症，然而升发太过易于损伤肝气，进而伤及肝阳。此时应注意顺应肝气升发之势，同时配以疏肝、清肝之品，勿使肝气过降郁而化火，气机失畅。秋季，应肺气，其气属金，金克木，此时肝气由升发逐渐转变为内藏，其升发作用减弱，而藏血功能加强，另秋季多见燥象，适当撤去清肝之品而徐加滋肝、柔肝之药。此外，应注意此时肝气内收，需防余毒内伏，应渐补肝虚，顺应一身之气变化。冬季，其气通于肾，肾主蛰伏，万物封藏，肝气亦归于里，此时应减少疏肝之药，以培补肝肾为主。因此，治疗不寐应顺应肝气四时变化，一身之气调达，气血顺则神安，不寐渐愈。

3 典型病案

患者女性，44岁，初诊时间：2018年5月29日。左乳癌术后5年余，伴不寐2月。术后病理示浸润性导管癌，雌激素受体（ER）阳性，孕激素受体（PR）、人表皮生长因子受体（Her-2）阴性。既往行吡柔比星+多西他赛化疗6周期，放疗25次。2016年1月始行戈舍瑞林+阿那曲唑内分泌治疗至今。刻诊：不寐，入睡困难，情绪易波动，乏力，汗出，活动后尤甚，偶有心悸，纳尚可，二便调。舌暗红，苔白，脉沉细。西医诊断：乳腺恶性肿瘤。中医诊断：乳癌病，辨证为气滞阴虚证，治以理气养阴，解毒祛瘀。方药：柴胡 6 g，川芎 15 g，郁金 10 g，姜黄 10 g，清半夏10 g，生地 15 g，猫爪草 15 g，白花蛇舌草 30 g，浙贝母15 g，枳壳20 g，炒莱菔子15 g，炒鸡内金15 g，石见穿 15 g，铁包金 15 g，石斛 15 g，柏子仁 15 g，炒酸枣仁15 g，合欢皮15 g，白芍15 g。共14付，水煎服，每日1剂，早晚分服。后患者自觉症状改善，照原方继服14付。二诊：2018年6月26日。自诉不寐较前改善，情绪稳定，乏力、汗出减轻，纳可，二便调。前方去合欢皮、石斛，加蜂房10 g，继服14付。

按语：患者中年女性，癌瘤病势缠绵，癌毒不断耗伤气阴，加之手术损伤气血津液，正气难复，气行不畅，气滞血亏，则聚而生瘀毒等产物。此外，女子以肝为先天，肝藏血主疏泄，如《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……六七三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子。”患者正值三阳脉衰、太冲脉弱之时，概太冲脉又可调节十二经脉气血，加之患者情志不遂，气机不畅，气血虚衰，故神失所养。同时根据癌瘤所处不同阶段，治疗侧重亦有不同。患者术后5年余，本阶段应谨防疾病复发，攻补兼施。正如《疡科心得集》曰：“癌瘤者，非阴阳正气所结，乃五脏淤血、浊气痰滞而成。”结合患者舌脉，可知其体内仍有火热，加之暑季，肝气易于升发，伏火外行，因此用药时应配合软坚散结，清热解毒化瘀之药。结合以上分析其病位主要在肝，肝气不畅，肝血不充而发为不寐，表现为入睡困难，心烦气急，乏力，汗出等。处方以柴胡疏肝散为底方，加上养阴补血祛瘀之药。方中柴胡、川芎疏肝理气为君药，生地、柏子仁、酸枣仁、白芍等滋阴柔肝，养血安神为臣药；佐以炒莱菔子、炒鸡内金、枳壳、石斛以行中焦气机，健脾和胃，以达“知肝传脾，当先实脾”既病防变之意。郁金、姜黄、白花蛇舌草、猫爪草、浙贝母、石见穿、铁包金、半夏以解毒祛瘀，软坚散结，其中郁金与姜黄为常用药对以行气解郁，活血疏肝，全方以疏肝理气，养阴柔肝为主兼以解毒祛瘀。二诊患者不寐症状缓解，然火邪未尽，故谨遵前方思路加蜂房以助解毒之效。现代药理研究[5-8]也表明“姜黄”“白花蛇舌草”“石见穿”等具有抗肿瘤的作用。

肿瘤相关性失眠与情志失调关系密切，肝主疏泄、统血，肝气不畅、肝失所养、肝火亢盛多可致不寐，因此治疗可从疏利肝气、调补肝虚、清泻肝火、顺应肝气四时变化入手。然临证时肿瘤患者多为虚实夹杂之证，须辨证论治，且肝气疏泄太过又可损及肝气，清肝太过又会损及肝阴。因此，强调调肝之重要性，要善于从兼症入手，明辨虚实，灵活运用，方获良效。