王肇华

江苏省南通市第六人民医院结核科，江苏南通 226011

我国肺癌与肺结核的发病率均较高，二者临床及影像特征相似，二病并发增加了诊治难度，容易误诊及漏诊。肺结核是一种常见的呼吸道传染病，但早期诊断仍较为困难。γ-干扰素释放试验（IGRAs）是近年发展起来的检测结核感染的新方法，是筛查和鉴别结核病的重要手段。根据检测原理和方法的不同，IGRAs分为结核感染T细胞酶联免疫斑点试验（T-SPOT）和全血γ-干扰素释放试验2种，目前已经作为结核病的诊断工具广泛应用于临床。本研究通过检测肺癌合并肺结核患者及对照组患者外周血T-SPOT，探讨T-SPOT在肺癌合并肺结核患者中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取南通市第六人民医院2015年1月～2017年12月收治的肺癌合并肺结核、肺结核、肺癌、肺炎患者197例进行T-SPOT检测。所有病例排除合并免疫性疾病。

其中肺癌合并肺结核35例：肺癌病理确诊，同时肺结核细菌学或组织病理学确诊，其中男22例，女13例，平均年龄（57±15）岁。肺结核58例：细菌学或组织病理学确诊，其中男37例，女21例，平均年龄（51±16）岁。肺癌54例：病理确诊，临床排除合并活动性肺结核（PPD、结核抗体、痰涂片等均阴性），其中男35例，女19例，平均年龄（55±18）岁。肺炎50例：临床不支持肺结核或肺癌，其中男29例，女21例，平均年龄（42±13）岁。

1.2 T-SPOT检测

采用Oxford Immunotec公司生产的结核感染T细胞检测试剂盒（T-SPOT.TB）。严格按说明书操作：常温肝素抗凝血10mL，4h内送达实验室，Ficoll-paque法分离出单个核细胞，用AIM-V培养液对分离单个核细胞洗涤2次，通过显微镜计数制备成250000/100μL的细胞悬液；将50μL A抗原（ESAT6）加入A培养孔，50μL B抗原（CFP10）加入B培养孔，再分别加入配制好的细胞悬液各100μL，在 37℃、5%CO2条件下孵育 16～ 20h，加酶标二抗，2～8℃孵育1h加显色液50μL，室温避光反应7min，室温干燥2h计数斑点。根据试剂盒使用说明进行结果判定：当阴性对照孔斑点数 0 ～5个时，抗原A或B孔斑点数减去阴性对照孔斑点数≥6时，判为阳性；当阴性对照孔斑点数6～10个时，抗原A或B孔斑点数2倍于阴性对照孔斑点计数，判定为阳性；如不符合上述标准，且阳性对照孔正常时检测结果为阴性。阳性结果提示患者体内存在结核菌特异的效应T淋巴细胞；阴性结果提示患者体内不存在结核菌特异的效应 T淋巴细胞。

1.3 统计学分析

采用SPSS22软件包进行统计学分析，计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

肺癌合并肺结核组、肺结核组、肺癌组、肺炎组T-SPOT检测结果阳性率分别为88.57%（31/35）、91.38%（53/58）、12.96%（7/54）、24%（12/50）。肺癌合并肺结核组与肺结核组无统计学差异，显著高于肺癌、肺炎组（P＜0.05）。见表1。

表1 各组阳性率比较

3 讨论

我国在全球结核病高负担国家中排名第二，WHO发布的全球结核病报告[1]估计，2016年中国新发结核病89.5万，死亡3.9万。而肺癌在我国是导致肿瘤相关死亡的主要原因，其发病率及死亡率也逐年上升，有文献报告[2]2015年我国肺癌发病患者约为73万例，死亡患者达61万例。

国内外的调查发现，结核患者患肺癌的危险性是一般人群的1.5～2.5倍甚至更高，且可能增加肺癌患者的死亡风险[3-5]。相关研究提示肺结核可能是肺癌的发病因素，慢性炎症刺激、致癌物潴留、纤维瘢痕组织异常增殖、长期应用异烟肼利福平等抗结核药物等因素都可能是肺结核患者发生肺癌的危险因子[6-7]。Mantovani等[8-10]的研究认为，炎症环境不仅能促使癌变，同时也能推动恶性肿瘤的病程。随着人口老龄化，肺癌与肺结核的发病率都越来越高，二者并发率可达0.22%～2.7%，60岁以上者更高达10%～15%，并存频度逐年增加[11-12]。

由于二者临床表现及影像特征相似，二病并发增加了诊断难度，误诊率可高达70.8%[13]。

肺癌与肺结核的早期诊断都存在一定的困难，肺结核的诊断与排除似乎更有挑战性。结核感染率和卡介苗接种率均高，TST（tuberculin skin test，结核分枝杆菌素皮肤试验）试验对于成人活动性结核的诊断价值低。痰涂片找抗酸杆菌简便易行、费用低廉，但阳性率低，敏感度受标本质量、操作人员技术水平等影响大，而痰结核菌培养耗时过长，均不能作为排除结核诊断的指标。黄芳等[14]报道痰涂片镜检阳性率为24.6%（93/378），BECTEC MGIT 960培养阳性率为49.7%（188/378）。血清抗结核抗体易出现假阳性与假阴性，临床价值有限。李丽莉等[15]报道我国结核抗体检测试剂敏感度平均值约为80%，特异度平均值约为92%，而更多的报道[16-18]认为不同的诊断试剂因为抗原组成、来源、化学构成、纯度的不同，其诊断效果差异显著。近年应用T-SPOT检测T细胞对早期分泌靶抗原6（ESAT-6）和培养滤液蛋白10（CFP-10）的免疫反应来判断是否存在结核分枝杆菌的感染，从而诊断或排除结核病，其敏感度达94.9%和特异度达71.1%[19]，临床应用已越来越广泛。

本研究结果显示，T-SPOT阳性率在肺癌合并肺结核组与单纯肺结核组中分别为88.57%（31/35）、91.38%（53/58），差异无统计学意义，与肺癌及肺炎组患者差异有统计学意义。临床排除活动性肺结核的肺癌患者及肺炎患者中T-SPOT阳性率分别为 12.96%（7/54）、24%（12/50），主要原因是我国为结核病高负担国家，结核潜伏感染率高，在诊断与排除肺结核时应当予以适当的关注。同时本研究中肺癌组T-SPOT阳性率低于刘旭晖等[20]报道的27.3%（6/22）及黄毅等[21]的50%（36/72），除了与样本量及方法学有差异外，或者是与本研究选取的肺癌患者已通过临床筛查排除活动性肺结核有关。

本研究结果显示T-SPOT诊断肺结核敏感度与特异度的分别为90.32%和78.7%，在肺癌合并肺结核的诊断中具有一定临床价值。