夏礼锋 黄 威

广东省佛山市南海区第六人民医院，广东佛山 528248

糖尿病是妊娠期妇女常见的合并症状之一，主要包括两种，妊娠期糖尿病（GDM）和糖尿病合并妊娠（PGDM）。GDM是指妇女妊娠期发生的不同程度的糖耐量异常症状，是妊娠期高危因素之一，其发病率在糖尿病孕妇中高达80%[1]。我国流行病学调查显示，GDM的发病率约为3.75%，并呈现逐年上升的趋势[2-3]。妊娠期妇女高血糖症会增加胎儿不良结局的风险。妊娠期妇女高血糖症会影响胎儿的心血管系统发育，造成胎儿肥厚性心肌病和心脏舒张功能的异常。有研究显示，孕妇血糖控制不佳时，胎儿在早期即会发生心脏舒张功能异常，经过合理治疗有效控制血糖后，能够明显改善妊娠结局[4]。妊娠期糖尿病导致的胎儿先天性畸形中，畸形率最高的是先天性心脏病，因此越早发现胎儿心脏功能的异常，对胎儿的治疗越有利。胎儿超声心动图对胎儿及孕妇的身体无损害，且操作简单，近年来已广泛应用于胎儿先天性心脏结构异常的诊断，并可以在胎儿心脏结构改变之前，发现胎儿心脏功能的异常[5-6]。本文旨在通过胎儿超声心动图多参数评价GDM对胎儿心脏功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年6月～2018年3月在我院进行产前检查的孕妇100例，其中GDM确诊的孕妇50例，正常孕妇50例。GDM孕妇纳入标准：（1）孕28～34周；（2）孕妇行75g口服糖耐量实验后确诊为GDM的患者；（3）排除糖尿病合并妊娠及合并其他病例因素患者。病例组孕妇平均孕周（31.3±2.5）周，平均年龄（32.4±4.1）年；对照组孕妇平均孕周（30.7±2.9）周，平均年龄（31.2±3.9）年，两组孕妇一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 GDM患者与正常孕妇一般资料比较

1.2 研究方法

1.2.1 超声仪器及方法 釆用PHILIPS EPIQ5彩色多普勒超声诊断仪，探头选用C5-1和S5-1，频率分别为1 ～ 5MHz。所有胎儿均已排除心脏结构异常。筛查胎儿是否出现心脏畸形主要通过一下四个方法确认：四腔心切面、流出道切面、主动脉弓切面、彩色血流图。所有的测量均要求孕妇屏住呼吸进行。

1.2.2 参数检测 （1）室间隔厚度：在心室舒张末期通过M型超声心动图检测。（2）二尖瓣及三尖瓣环运动DTI速度频谱：记录二尖瓣后叶根部和三尖瓣前叶根部的组织多普勒频谱。（3）左房短轴缩短率（left atrial shortening fraction，LASF）：二维超声心动图引导下，采用M型进行测量，同时可以记录到主动脉瓣和左房，确定左房收缩末期和舒张末期。（4）二尖辦环位移（mitral annular displacement，MAD）与三尖瓣环位移（tricuspid annular displacement，TAD）：使用M型超声心动图测量二尖瓣后叶根部左室游离壁和三尖瓣前叶辦环与右室游离壁交界处的环位移，两者之间的夹角小于20°。

1.3 统计学处理

采用统计学软件SPSS22.0版对数据进行统计分析，计量资料以（±s）表示，采用独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胎儿心脏室间隔厚度

比较两组胎儿的心室间隔厚度发现，病例组胎儿心脏室间隔厚度显著高于对照组，且差异有统计学意义。见图1。

图1 两组胎儿不同孕周心脏室间隔厚度比较

2.2 胎儿左、右心舒张功能

病例组胎儿二尖瓣环Em、Em/Am，三尖瓣环Em、Em/Am显著高于对照组，且差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。见图 2 ～ 3。

图2 两组胎儿不同孕周三尖瓣环Em比较

图3 两组胎儿不同孕周二尖瓣环Em比较

2.3 胎儿左、右心室收缩功能

将两组胎儿按孕周分组后进行分析，TAD、MAD、EF三个参数，病例组显著高于对照组胎儿（P ＜ 0.05）。见图 4 ～ 5。

图4 两组胎儿不同孕周三尖瓣环位移比较

图5 两组胎儿不同孕周二尖瓣环位移比较

3 讨论

对孕妇而言，妊娠是一个慢性并需要长期适应的内分泌过程，孕妇体内的糖代谢水平会发生多种变化，孕妇体内胰岛素拮抗肌素的水平与孕妇孕周的时间正相关，因此孕妇对胰岛素的敏感性会逐渐下降，而抗胰岛素的作用则逐渐增加，这是母体满足胎儿能量的适应过程[7]。孕妇处于高血糖状态时，血糖会透过胎盘进入胎儿，而胰岛素并不能通过胎盘，而高血糖会刺激胎儿胰岛细胞的增加，从而产生大量的胰岛素，直接导致胰岛素敏感组织肥大，从而引起一系列的心脏解剖及心功能的改变[8]。有研究表明[9-10]，孕7周之前，母体的代谢状态即可影响胎儿心脏的发育，当孕妇体内的空腹血糖水平＞120mg/dL时，胎儿先天性畸形的风险会增加两倍。因此，妊娠期糖尿病对胎儿的影响程度与妊娠期妇女的血糖水平密切相关。本文的研究目的旨在过胎儿超声心动图多参数评价GDM对胎儿心脏功能的影响。

导致妊娠期糖尿病胎儿死亡的最主要原因是病理性心室肥大，胎儿心室间隔厚度时评估GDM妇女对胎儿心脏最有价值的指标。本研究显示，与对照组相比，晚孕期的GDM患者胎儿心室壁厚度显著增加，且差异有统计学意义。胎儿时期，右心室输出量占总输出量的60%～70%，胎儿心脏解剖结构复杂，血液循环特殊，右心室收缩功能的评估在胎儿时期变得极其重要。TAD通过检测三尖瓣环在纵轴方向的位移，可用于评价右心室的收缩功能。而MAD是反映左心室整体收缩功能的可靠指标[11-13]。本研究应用TAD和MAD评估GDM妇女胎儿心脏功能时发现，与对照组相比，晚孕期的病例组胎儿TAD和MAD显著降低，且差异具有统计学意义，说明病例组胎儿心室功能在一定程度上受到了影响。有研究显示[14-15]，GDM孕妇的胎儿会出现心肌肥厚，导致胎儿心室舒张功能的异常，与本次研究结果一致。

本研究通过超声心动图多参数评价GDM对胎儿心脏功能的影响，GDM胎儿在妊娠期间心脏舒张功能会出现异常，在心脏结构出现明显异常前可以通过超声心动图多参数发现胎儿心室功能的异常，对于产前诊断和分娩时间的选择具有重要的临床意义，特别是对于妊娠期糖尿病患者，可以显著改善孕妇及胎儿的分娩结局，具有重要的临床意义。