杨丽芳,指导老师:王晞星

(1.山西中医学院附属医院,山西 太原030024;2.山西省中医院,山西 太原030012)

王晞星教授是第2批全国名中医,第4批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,山西省中医院院长,从事临床科研工作30余年,对中西医结合防治肿瘤有较深的造诣,擅长中西医结合治疗各种实体肿瘤及相关并发症。笔者有幸师从王晞星教授门下,现将其治疗妇科肿瘤的经验总结如下。

妇科恶性肿瘤包括子宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌、外阴癌等,发病前3位依次为子宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌,而死亡率以卵巢癌居首位[1]。其发病因素复杂,多与环境、生殖、行为、遗传因素有关,而子宫颈癌又与人乳头状瘤病毒感染密切相关,是导致其发病的主要危险因素。卵巢癌早期很少有症状,确诊时70%的患者已属晚期[2],多以腹胀、腹水为首发症状,发展快、预后差,5年生存率在30%左右,子宫颈癌、子宫内膜癌早期通常也没有明显的症状、体征,一般以阴道不规则出血为首发症状,晚期有腥臭分泌物,均可出现腹腔多发淋巴结转移、肝转移、骨转移等。西医以手术治疗为主,辅以放疗、化疗、生物治疗等,对早期患者行手术治疗后预后尚可,但对中期患者主要以放化疗为主,试图彻底消灭肿瘤细胞的想法常常事与愿违,最后导致患者身体状况迅速下降,而肿瘤细胞仍然存在,对于晚期患者则更是束手无策。而中医有其独特优势,虽然不能代替西医的手术、放化疗,但在辨证论治理论指导下,在肿瘤的不同阶段采取不同的治法,在围手术期、围放化疗期具有减毒增效的作用,在术后放化疗后则有防复发、防转移的功效,弥补西医维持治疗欠缺的弊端,对晚期患者可以减轻临床症状,提高生活质量,延长生存期。

1 中医对妇科恶性肿瘤的认识

中医虽无子宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌等病名,但早在《黄帝内经》《诸病源候论》中就有描述,《灵枢·水胀》载“寒气客于肠外,与卫气相搏,气不得营,因有所系,癖而内著,恶气乃起,息肉乃生。其始生也,大如鸡卵,稍以益大,至其成,如怀子之状,久者离岁,按之则坚,推之则移,月事以时下,此其候也”。此描述与卵巢肿瘤相类似。又有“石瘕生于胞中,寒气客于子门,子门闭塞,气不得通,恶血当泻不泻”。这些描述与子宫颈癌症状相似。根据其症状、体征,中医多将其归属于“石瘕”“崩漏”“五色带下”“癥瘕”“积聚”“臌胀”等范畴。本病的发生多由内、外之因合而为病。外因为外感寒湿或湿热之邪,湿性趋下,而卵巢、子宫位于下焦,湿邪最易蕴滞于子宫、卵巢,这与卵巢癌常以腹水为首发症状、人乳头状瘤病毒感染是子宫颈癌的致病因素相吻合。内因与内伤七情、饮食不节、房劳过度或生育产伤等多种因素有关,而与情志因素关系密切。女子感情脆弱、多愁善感,易肝失疏泄,气机失于调达,肝气郁而不散,日久克伐脾土,加之平素饮食不节,脾胃受损,两者相合导致脾胃虚弱,肝郁脾虚,津液输布排泄失常,水湿停聚为痰,痰浊凝聚,气血运行不畅,瘀血内生,湿毒与血、气、痰、瘀蕴结于卵巢、子宫而成癥块。因此,肝郁脾虚为妇科肿瘤常见的证型,治疗以调和肝脾(舒肝健脾)为主,以逍遥散为主方。此型多见于疾病的早、中期,患者接受化疗或手术、放化疗后的维持治疗期。患者患病后一时不能接受现实,情绪抑郁,加之化疗药物损伤脾胃消化功能,引起恶心、呕吐等常见的消化道反应,调和肝脾(舒肝健脾)治疗能起到减毒增效的作用,同时保证化疗顺利进行。手术放化疗后,患者担心复发转移,此时应予以舒肝健脾,扶助正气,调节机体的免疫功能,具有防转移、防复发的功效。而病至中、晚期,因卵巢、子宫与肝、肾两脏都位于下焦,在经络联系上与肝肾二脏、冲任二脉形成一个大系统。冲任为十二经脉之海、血之海,既受先天肾气的支撑,又承后天水谷精气的滋养。肝主血,肾藏精,卵巢是产生卵子的地方,子宫又是孕育胎儿的地方,需要精血的充盛,所以妇科肿瘤疾病晚期癌毒最易耗伤肝肾阴血;再者放化疗系热毒之邪,也易耗伤肝肾之阴,出现肝肾亏虚之象。又湿性趋下,湿邪易蕴滞于下焦的子宫、卵巢,卵巢癌病理又多见浆液性、黏液性囊腺癌,这些都说明卵巢癌痰湿偏重,痰湿蕴结日久致瘀血形成,最后形成癌毒,结为癥块[3]。因此肝肾两虚、湿毒下注是妇科肿瘤又一常见证型,治以调和肝肾(滋水调肝、清热利湿、解毒散结),临床以滋水调肝汤(自拟方:知母10g,黄柏10g,熟地黄15g,山茱萸15g,当归10g,白芍15g,土茯苓30g,百合30g,龙葵30g,菝葜30g,石见穿30g)加减治疗。

本病病位在子宫、卵巢,与肝、肾两脏密切相关,涉及脾,病理产物以湿热为主,最终导致湿、热、痰、瘀、毒互结,病性属本虚标实,虚实夹杂。

因妇科肿瘤中医有相似的病因、病机和治法,故合而论之,不再分别论述。

2 治疗举隅

(1)滋水调肝法 患者,女,43岁。初诊:2014年5月13日。主诉:卵巢癌术后1年余。患者于2013年因阴道不规则出血在山西省肿瘤医院行卵巢癌切除术,术中因出血量多未全部切除。术后病理:双侧卵巢低分化腺癌,网膜转移性低分化腺癌,术后给予全身化疗8周期(TC方案),末次化疗于2013年10月结束。2014年1月又行剖腹探查术,卵巢肿瘤细胞减灭术,术后给予全身化疗5周期(TC方案),第5周期因卡铂过敏未再行化疗。为求中西医结合治疗就诊,就诊时症见:腰部困痛,时有潮热,喉中痰多,纳食一般,精神可,大便正常,舌质淡,齿痕明显,苔薄黄,脉弦细。辨证:肝肾两虚,湿毒下注。治法:滋补肝肾,清热利湿,解毒散结。予以滋水调肝汤加减:熟地黄10g,知母10g,黄柏10g,山茱萸20g,当归10g,白芍15g,醋柴胡10g,苍术15g,土茯苓30g,生薏苡仁18g,百合30g,龙葵30g,蛇六谷15g,苦参10g,菝葜30g,石见穿30g,山慈菇30g,甘草片6g,30剂。水煎服,每日1剂,早晚分服。

二诊:2014年6月19日,患者服药后腰部困痛、潮热均减轻,晨起进食后痰多,时感小腹隐痛,纳食一般,大小便正常,舌质红,苔薄黄,脉弦滑。上方去知母、黄柏,加半枝莲30g,白花蛇舌草30g,清热解毒,30剂。水煎服,每日1剂,早晚分服。

三诊:2014年8月5日,小腹隐痛减轻,咽部痰多无明显变化,胃脘疼痛不适,二便正常,舌质红,苔薄黄,脉弦滑。辨证:痰毒互结。治法:化痰解毒散结。方药:竹茹10g,枳实15g,法半夏10g,陈皮15g,茯苓15g,土茯苓30g,生薏苡仁15g,百合30g,龙葵30g,蜈蚣10g,浙贝母30g,苦参10g,莪术30g,山慈菇30g,半枝莲30g,白花蛇舌草30g,蛇六谷15g,甘草片6g,30剂。水煎服,每日1剂,早晚分服。

四诊:2014年9月2日,患者痰多、胃脘不适明显好转,胃痛消失,自觉腹胀,午后矢气多,入睡困难,纳食一般,二便调,舌质淡,苔薄黄,脉弦细。辨证:肝郁脾虚,痰毒互结。治法:调和肝脾,解毒散结。方药:醋柴胡10g,法半夏10g,黄芩片10g,太子参30g,苍术15g,土茯苓30g,生薏苡仁18g,百合30g,龙葵30g,厚朴15g,炒酸枣仁30g,远志20g,甘草片6g,30剂。水煎服,每日1剂,早晚分服。

五诊:腹胀减轻,夜寐好转,后一直坚持口服中药调理至今,生活质量明显改善,定期复查,未见明显复发转移征象。

按语:患者首诊时系卵巢癌减瘤术后、化疗后,手术后伤津、耗气、失血,又化疗药物系药毒之邪,损伤肾精。肝藏血,肾藏精,精血同源,肝肾同治,通过调肝气、养肝血、补肾精扶助正气,方选滋水调肝汤。此方是在滋水清肝饮的基础上化裁而来,熟地黄、山茱萸、当归、白芍补肾精、养肝血。土茯苓、生薏苡仁、苦参清热利湿,尤其土茯苓是下焦肿瘤常用抗癌药物,可清血内湿热之毒。莪术破血祛瘀,消瘕散结,可减少血小板的凝聚和黏度,使癌细胞不易在血液中聚集、停留、种植,从而防止肿瘤的扩散转移。蛇六谷,性味辛、温,有毒,具有化痰散结、行瘀消肿功效,现代药理研究表明其具有抗肿瘤的作用,使用时须注意先煎1h以去其毒性,并先从小剂量15g开始使用,最后可逐渐加量至60g,与山慈菇、浙贝母合用可控制瘤体的生长,配合薏苡仁、车前子又可控制腹水的生成与生长。潮热是妇科肿瘤术后常见症状,其病机为肝肾阴虚、虚热内生或肝经郁热,在辨证基础上加知母、黄柏或牡丹皮、栀子可以减轻症状。二诊时患者潮热症状减轻,阴虚内热得到改善,故去牡丹皮、栀子加对药半枝莲、白花蛇舌草解毒利水、抗癌散结,以增强抗肿瘤功效。三诊时出现进食后痰多、胃脘疼痛不适,结合舌、脉,考虑痰瘀毒结,脉络不通,偏于实证,故治以化痰活血、解毒散结,以温胆汤为主方加减。温胆汤出自《三因极一病证方论》,其并非是由寒性药物组成的寒性方剂,而是一首“和方”,具有理气化痰、和胃利胆之功效。“痰”是肿瘤生成生长的重要病理因素,化痰可以消瘤,温胆汤是治疗肿瘤的常用方剂。四诊时患者因“痰”所致症状好转,而病久情志不舒,出现失眠、腹胀一派肝郁脾虚之象,以小柴胡汤加减以舒肝健脾,调和肝脾。

(2)调和肝脾法 患者,女,45岁。初诊:2014年10月9日,主诉:子宫颈癌术后半年余。患者于2014年2月因阴道不规则出血就诊于山西省肿瘤医院,经相关检查确诊为“子宫颈癌”,行“子宫＋双侧附件＋盆腔淋巴结清扫术”,术后病理示“宫颈鳞状细胞癌Ⅱa”期,术后行紫杉醇加卡铂化疗4个周期,期间行放射治疗25次,末次治疗于2014年7月结束。就诊时症见:胃脘不适,进食后自觉胃部沉重,饭后打嗝,颈部、背部、乳房时感隐痛,纳差。大便偏干,2日一行。舌质红,苔黄,脉弦细。血常规示:白细胞3×109/L。辨证:肝郁脾虚。治法:调和肝脾。方药:当归10g,白芍30g,醋柴胡10g,生白术30g,茯苓15g,法半夏10g,陈皮10g,枳实30g,砂仁10g(后下),莱菔子30g,蜈蚣10g,山慈菇30g,三棱10g,莪术10g,牵牛子10g,甘草片6g,肉苁蓉片30g,女贞子30g,20剂。水煎服,每日1剂,早晚分服。

二诊:2014年10月30日,患者颈部、背部、乳房隐痛明显缓解,进食后自觉胃脘部憋胀,纳食不馨,晨起头晕,舌质红胖,苔薄黄,脉弦细。辨证:脾虚肝郁,痰毒互结。治法:调和肝脾,解毒散结。方药:太子参30g,麸炒白术15g,茯苓10g,法半夏10g,陈皮10g,醋柴胡10g,炒白芍10g,枳实10g,黄连片10g,干姜片10g,蒲公英30g,山慈菇30g,浙贝母30g,蜈蚣6g,菝葜30g,石见穿30g,冬凌草30g,白花蛇舌草30g,半枝莲30g,甘草片6g,20剂。水煎服,每日1剂,早晚分服。

三诊:2014年11月25日,腹部憋胀,进食后腹痛,右少腹为甚,呈拧痛,伴肠鸣,纳食一般,大便不畅,量少,日1次,舌质红,苔薄黄,脉沉细。血常规:白细胞3.3×109/L。辨证:脾虚肝郁,痰毒互结。治法:调和肝脾,解毒散结。方药:生黄芪30g,太子参30g,麸炒白术15g,升麻6g,柴胡10g,当归10g,陈皮6g,白芍15g,枳实30g,女贞子30g,墨旱莲30g,阿胶12g(烊化兑服),蜈蚣10g,浙贝母30g,百合30g,龙葵30g,山慈菇30g,白花蛇舌草30g,甘草片6g,21剂。水煎服,每日1剂,早晚分服。

四诊:2014年12月18日,服药后腹胀、腹痛明显缓解,近10余日手术刀口处疼痛,出现阵发性轰热汗出,烦躁易怒,纳食可,大小便正常。血常规:白细胞正常。辨证:肝、脾、肾不调。治法:滋水调肝,调和肝脾。方药:知母10g,黄柏15g,牡丹皮30g,栀子10g,当归15g,白芍15g,醋柴胡10g,苍术15g,土茯苓30g,生薏苡仁18g,百合30g,龙葵30g,乌药30g,延胡索30g,生龙骨30g(先煎)、生牡蛎30g(先煎),五味子10g,蜈蚣10g,白花蛇舌草30g,甘草片6g,30剂。水煎服,每日1剂。

五诊:服药后诸症明显减轻,继予调理肝、脾、肾后患者临床症状明显缓解,生活质量有很大提高,后一直坚持口服中药至今,3年病情稳定,未见复发转移。

按语:一诊时患者行手术、放化疗后不久,一时不能接受现实,情绪低落,肝气郁滞,木旺克土,损伤脾胃功能,加之化疗药物更伤脾胃,当务之急应调和肝脾,而又以疏肝更加为急,所以在逍遥散的基础上加以化裁,肝气调和,亦有助于脾胃功能的恢复。方中加入三棱、莪术、牵牛子活血化瘀,利水化痰,水湿痰饮得除,3药联合还具有促进胃肠蠕动、增进食欲、缓解便秘的功效。加入肉苁蓉、女贞子补益肾阴、肾阳,脾肾双补、肾阴阳双补可以减轻放化疗引起的骨髓抑制,提高白细胞数量。经过3周的调理,患者肝气郁滞的症状明显改善,脾胃功能仍需调理,人以“胃气为本”“有胃气则生,无胃气则死”“五脏六腑皆禀气于胃”,顾护脾胃在整个疾病的治疗过程中都非常重要,而二诊时患者脾虚症状明显,此时以健脾补虚为第一要务,脾气健则正气复,同时兼顾祛邪,配以对药山慈菇、浙贝母清热化痰、解毒散结,菝葜、石见穿利湿解毒、活血散结以抗癌。三诊时脾胃功能尚未恢复,加入黄芪增强健脾之力,使用对药女贞子、墨旱莲配合阿胶加强滋阴补肾养血之力,提升白细胞数量。四诊脾胃功能渐复,表现出肝经郁热、阴虚内热之象,故以丹栀逍遥散为主方滋阴清热、解毒散结。对药百合、龙葵养阴利水、解毒散结,常用于卵巢癌的治疗,可以控制腹水的生成与生长[4]。五诊时诸症明显减轻,坚持口服中药维持治疗,病情稳定,整个治疗过程遵循“和法”,调和阴阳、脏腑、气血,使机体达到阴平阳秘的稳态而不易复发转移。

(3)清热利湿解毒法 患者,女,49岁。初诊:2014年12月16日,主诉:宫颈癌术后9个月余,右下肢肿胀2个月。患者于2014年3月4日因阴道不规则出血诊为“子宫颈癌”,行“子宫、双附件、盆腔淋巴结清扫术”。术后病理示:宫颈溃疡型中分化非角化型鳞癌,肿瘤浸润宫颈深肌层(大于1/2肌壁)。脉管内见癌栓,向上累及内膜,向下累及阴道穹隆,阴道切缘及左右宫旁未见癌,送检淋巴结未见转移癌。术后予紫杉醇加顺铂方案化疗1周期,多西紫杉醇加奈达铂方案化疗3周期,放疗23次,末次化疗时间是6月26日,末次放疗时间是5月20日。10月初双下肢憋胀,以右下肢为甚,症状逐渐加重,就诊时右下肢硬肿,无疼痛,皮温皮色正常,口干喜饮,大便每日3～4次,先干后稀,小便不畅,舌质红,苔黄略厚,脉沉细。辨证:湿毒下注。治法:解毒利湿。处方:苍术15g,薏苡仁30g,黄柏10g,川牛膝15g,土茯苓30g,百合30g,龙葵30g,车前子30g,蜈蚣10g,当归10g,浙贝母30g,知母10g,山慈菇30g,水蛭6g,苦参20g,白花蛇舌草30g,半枝莲30g,甘草片6g,30剂。水煎服,每日1剂,早晚分服。

二诊:2015年1月27日,患者右下肢硬肿无明显改变,小便点滴不利。行双肾彩超检查示:右肾集合系统分离,右肾输尿管上段扩张;静脉肾盂造影示:右肾盂、肾盏及右侧上段输尿管略扩张。每日大便2～3次,舌质红,苔薄黄,脉沉细。上方去水蛭加冬凌草30g清热解毒抗瘤,加知母10g育阴清热。

三诊:2015年3月3日,仍右下肢肿胀,小便不利较前好转,右髂骨区酸困不适,舌质红,苔黄厚,脉弦细。治则治法不变,上方去当归、浙贝母、苦参、冬凌草,加独活、炒白芍、木瓜祛风柔肝、缓急止痛;加蛇六谷15g,菝葜30g,石见穿30g,清热解毒,利湿活血,抗癌,继服30剂。

四诊:2015年4月5日,右下肢肿胀稍减轻,右髂骨区酸困不适明显改善,舌质红,苔薄黄,脉弦细。辨证治法不变。方药:苍术15g,薏苡仁30g,黄柏10g,川牛膝15g,百合30g,龙葵30g,车前子30g,泽泻30g,浙贝母30g,山慈菇30g,苦参20g,白花蛇舌草30g,蛇六谷30g,莪术30g,蜈蚣2条,甘草片6g,继服30剂。

五诊:2015年5月14日,右下肢硬肿好转,自觉变细。后一直口服中药,治疗法则基本没变,坚持治疗8个月后患者右下肢肿胀明显改善,生活质量也大幅度提高。

按语:卵巢癌、子宫内膜癌以手术治疗为主,而且是扩大范围的手术切除,清扫腹腔淋巴结;子宫颈癌以放疗为主要治疗手段,带来的主要副作用也是放射线损伤淋巴管。这些治疗都会引起淋巴回流受阻、中断,大量富含蛋白质的淋巴液滞留在组织间隙,导致下肢硬肿[5],也称为“象皮肿”,西医缺乏有效的治疗方法,顽固难愈,严重影响患者的生活质量。该病中医辨证属湿热蕴结日久成毒,流注下焦,方药以四妙散合当归贝母苦参丸加减化裁。当归贝母苦参丸出自《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》“妊娠小便难,饮食如故,当归贝母苦参丸主之”,具有行瘀散结之功,合四妙散清热化湿解毒;再加百合、龙葵对药,利湿不伤阴,常用于治疗下焦病变;山慈菇、浙贝母,解毒散结;车前子、泽泻利水消肿;半枝莲、白花蛇舌草解毒、利水。白花蛇舌草清热解毒抗癌、活血利尿,最早应用于泌尿系感染导致的小便不利,在此取其既抗癌又利尿消肿的功效。冬凌草、蜈蚣、蛇六谷、菝葜、石见穿都是治疗妇科肿瘤的常用抗癌药,临证可以选择使用。三棱、莪术活血散结。为防止活血药物引起血行播散转移,临床应选择具有解毒散结抗癌作用的活血药物,比如三棱、莪术、土鳖虫、牡丹皮等。

3 小结

妇科肿瘤属正虚邪实的疾病,与肝、肾关系密切,涉及脾,正气虚弱是疾病发生发展的基础,湿、热、痰、瘀、毒蕴结是发病的重要条件,临床常见肝肾亏虚、肝脾不调、湿毒下注3种证型,给予滋水调肝、调和肝脾、清热利湿3种解毒治疗大法,扶正祛邪用于治疗疾病的始终。临证时权衡扶正祛邪的轻重缓急,同时根据疾病的不同阶段、中西医结合的不同方法采取合理的中医治疗手段,将中医治疗效果最大化,还应注重精神、饮食的调摄。王晞星教授治疗肿瘤有丰富的临床经验,治疗效果显著,值得我们深刻领悟,认真总结。