赵英慧

(山西中医药大学,山西 太原030024)

多囊卵巢综合征(polycysticovariansyndrome,PCOS)是临床常见的一种生殖内分泌相关性疾病,以持续性无排卵、高雄激素等临床或生化表现、卵巢多囊样改变为主要特征,且多伴有胰岛素抵抗、肥胖和不孕[1]。现代社会生活节奏加快,来自工作和家庭的巨大压力时刻影响着女性的身心健康,各种内分泌疾病的患病率也逐年增高。在青春期及育龄期女性中,PCOS的患病率为7%～8%[2],是导致月经紊乱和不孕的重要原因之一。目前医学界普遍认为PCOS是由遗传、下丘脑-垂体-卵巢轴功能失常及肥胖、胰岛素抵抗等多因素共同致病的结果,而随着近年来生物-心理-社会医学新模式的不断发展,精神心理因素在PCOS发生和发展过程中所起的作用也成为众多专家学者关注的热点。

1 西医对精神心理因素影响PCOS的认识

精神心理因素主要分为慢性压力和情绪障碍两大类,慢性压力包括工作、家庭、经济状况的压力,以及缺乏他人支持和认同等;情绪障碍包括焦虑、抑郁、急躁、对外界排斥感等。近年来,随着“心身疾病”的研究不断深入,精神心理因素对PCOS的影响也受到专家学者的广泛关注,尤其从解剖和内分泌两方面来看,情绪改变可能是多囊卵巢综合征的重要致病因素之一。

1.1 情绪与PCOS的解剖联系 情绪是由大脑皮层和大脑边缘系统共同作用产生的结果,其中,作为大脑边缘系统重要组成部分之一的下丘脑是自主神经系统的高级整合中枢,它与杏仁核等大脑各部分依靠多种神经元纤维联系,并通过乳头体-下丘脑前核-扣带回路径直接参与情绪行为反应。同时,下丘脑还是人体重要的内分泌调节中枢,其分泌的促性腺激素释放激素(GnRH)可以刺激垂体和卵巢产生性激素,使子宫内膜出现周期性变化,卵泡得以发育成熟,从而完成对生殖功能的调节。因此,下丘脑的结构和功能为情绪影响PCOS提供了解剖学联系。

1.2 情绪与PCOS的内分泌联系 下丘脑-垂体-卵巢轴的功能异常是引起PCOS内分泌变化的重要机制之一,焦虑、抑郁等负性情绪可以通过影响多巴胺(DA)、5-羟色胺(5-HT)、β-内啡肽(β-EP)等单胺神经递质的传导而影响生殖轴的调节功能。有研究显示,与正常育龄期女性相比,PCOS患者下丘脑DA活性降低,而血清β-EP水平明显升高[3]。这些神经递质的改变可以通过增加GnRH的释放,使垂体受正反馈调节的影响分泌大量促黄体生成素(LH)。过量的LH又通过反馈调节,使卵巢和肾上腺分泌的雄激素增加,从而出现多毛、痤疮等高雄激素血症的临床表现。同时,大量的雄激素还可以抑制卵巢内小卵泡的发育,使其缺少优势卵泡,出现卵巢多囊样改变。

2 中医对情志因素影响PCOS的认识

中医中虽然没有对多囊卵巢综合征有明确的描述,但根据其临床症状可以归属于“崩漏”“闭经”“不孕”等病证范畴。PCOS的中医发病机制较为复杂,多数医家认为,本病病位在胞宫,涉及肝、脾、肾3脏,兼夹有痰湿、瘀血等病理产物相互作用。中医重视情志因素在本病发生发展过程中所起的作用,《女科秘要·卷四·原经水不调 》云:“大抵妇人,情多执拗,偏僻愤怒妒忌,多伤肝气。”指出了情志不畅会影响气机的运行而致病。七情内伤尤其是忧思、郁怒等最容易导致肝气郁结,疏泄失常。而PCOS的多种临床症状都有情志不畅,气机郁结的征象,如《万氏女科·经闭篇》中有言“忧愁思虑,恼怒怨恨,气郁血滞而经不行”,指明七情内伤是月经紊乱、闭经的重要原因之一。

瘀血、痰湿等病理产物同样与肝气的疏泄作用密切相关。血液行于脉中全赖气的推动作用,气机不畅无法推动温煦血液,日久成瘀,瘀血阻滞胞宫、胞脉,使新血不得归经或使血海不能如期满溢,从而出现崩漏、闭经等证。同时,肝气还可以通调水道,影响津液的输布与代谢,气机郁滞则津行不利,聚湿成痰。痰湿是肥胖和一些代谢疾病的病理基础,《丹溪心法·子嗣》中有言:“若是肥盛妇人,禀受甚厚,恣于酒食,经水不调,不能成胎。”认为痰湿与膏脂满溢,壅塞胞宫,会引起月经紊乱,导致不孕的发生。

3 情志因素指导PCOS的治疗

多囊卵巢综合征往往病程较长,迁延难愈,且临床表现复杂,常有多个病证兼夹,目前西医尚未有明确的诊疗方案。长期临床实践表明,中医药在PCOS诊疗过程中发挥着重要作用。古代医家多从肝论治妇人病,《傅青主女科》中以开郁种玉汤养肝平肝,解郁调经,治疗女性月经不调,婚久不孕。金·刘完素《河间六书》也有言:“妇人童幼天癸未行之间,皆属少阴;天癸既行,皆属厥阴论之;天癸既绝,乃属太阴经也。”PCOS患者以青春期及育龄期女性为主,天癸已行,故本病应从“情”论治,将调肝理气之法贯彻治疗始终。

现代医家也多重视情志之伤,以调肝为重点。沈绍功教授在诊治女性疾病的过程中,常用炒橘核、香附等疏肝理气,当归、白芍等柔肝缓急,临床随证加减,取得良好疗效[4]。陶莉莉等[5]用清泻肝胆湿热之龙胆泻肝汤加减治疗肝经郁火型多囊卵巢综合征,有效降低了患者的雄激水平素,改善了多毛、痤疮等高雄激素症状。王瑛[6]用自拟舒肝调经方治疗PCOS患者45例,治疗后患者月经周期基本恢复,激素水平明显改善,特别是雄激素水平较治疗前显著降低。

同时,在多囊卵巢综合征的诊疗过程中要重视建立医生和患者之间的信任关系,加强对患者心理、情感等方面的感知和疏导,既要治疗其身体疾病,又要注重调治其心理问题。首先要了解患者不稳定情绪的症结所在,耐心解释病情以消除其对疾病的恐惧,然后诱导患者进行情绪的抒发。如采用“以情胜情”法,它是根据五行相生相克的理论,通过加强“克我”的情志去纠正另一种过激的情志。金·张子和在《儒门事亲》中有言:“悲可以制怒,以怆侧苦楚之言感之;喜可以治悲,以谑浪亵狎之言娱之;恐可以治喜,以迫遽死亡之言怖之;怒可以治思,以污辱欺罔之言触之;思可以治恐,以虑此忘彼之言夺之。”进一步阐述了“以情胜情”法的应用和机制。临床中可以引导急躁易怒的患者观看悲剧,通过大哭抒发情志过极产生的郁结之气,使邪随泪泄,一哭得舒。除此之外,还要注重加强患者的情志调养,鼓励其积极进行自我调节和自我控制,充分发挥主观能动性,增强抗压能力,保持乐观的生活态度,这对于防治PCOS有着非常积极的作用。

综上所述,情志因素既是多囊卵巢综合征的重要致病因素之一,可以通过应激引起躯体一系列神经-内分泌变化,出现崩漏、闭经、多毛、痤疮等临床表现;它又可以成为治疗PCOS的重要手段,在给予药物治疗的同时,根据患者自身心理及社会特点,选择最恰当的情志调摄方式,帮助患者排遣忧思,消除不良情绪造成的影响。因此,强调情志因素在PCOS诊疗过程中的作用,不仅符合中医传统的整体观念,而且符合西医生物-心理-社会医学新模式的转变,对于防治多囊卵巢综合征的发生发展有着良好的理论价值和现实意义,为突破该病防治困境提供新的思路。