胡赫其，韩李莎，鲁海，张春红,3△

(1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193；2．天津中医药大学，天津 300193；3．石学敏国医大师传承工作室，天津 300193)

脑卒中是一种急性脑血管病，由各种原因所致的突发脑血管破裂或局部血液循环障碍引起的脑功能障碍，可分为出血性卒中和缺血性卒中[1]，属于中医学“中风”范畴，脑卒中具有高发病率、高死亡率、高致残率的特点[2]。肢体活动障碍是脑卒中最常见的症状，目前临床治疗中风后偏瘫的方法种类繁多，以中西医配合康复治疗为主[3]，针刺作为“中医学”重要组成部分，在我国治疗中风后偏瘫的临床实践中有极广泛的应用[4]。电针作为现代科学技术与传统针灸结合后新的针灸疗法，在国内外获得普遍的认可[5]。而针对电针与传统手针的疗效优劣，相关研究论述层出不穷[6-7]。现就中风偏瘫不同时期比较手针与电针治疗中风偏瘫的疗效差异如下。

1 不同时期手针与电针疗效对比

1.1 软瘫期手针与电针的比较

根据Brunnstrom理论，Ⅰ期(弛缓期，肌肉迟缓，无反射)至Ⅱ期(轻度痉挛期，出现联合反应)肌力及肌张力低下，可定为软瘫期。软瘫期一般在起病2～3周内，由于锥体束的断连休克，肌肉牵张反射被抑制，使得患侧肢体肌张力消失或低下，属于完全瘫痪，此期肌力、肌张力的恢复是关键[8]。有学者发现早期针刺治疗能减轻患者致残程度，提高生存质量[9]。

田氏等[10]比较手针与电针治疗急性脑梗死偏瘫的疗效差异，结果显示电针组在NIHSS、FMA、BI评分以及总有效率方面均优于手针组(均P<0.05)。刘氏等[11]观察头穴透刺不同针刺法(手捻针、电针)对急性脑卒中的疗效差异，治疗后手捻针组NDS评分、血清NSE水平均最低(P<0.05)，且总有效率高于电针组(P<0.05)。邝氏等[12]对比分期针刺法配合高压氧治疗与常规电针配合高压氧治疗中风软瘫期的疗效差异，结果示在肢体功能障碍改善方面(FMA、FIM量表评分)，分期手针配合高压氧治疗优于常规电针配合高压氧治疗(P<0.05)。李氏等[13]发现“醒脑开窍”针刺法联合电针改善脑梗死急性期神经功能缺损症状，效果优于普通手针(P<0.05)。

在中风软瘫期，电针与手针改善神经功能缺损症状的临床疗效比较，尤在提高肌力、肌张力方面，两者疗效趋势尚不明确。软瘫期患肢肌张力低下，针刺应强刺激以提高肌力和肌张力[14]，故手针宜采用传统的“治痿独取阳明”或者石学敏院士的“醒脑开窍法”强刺激刺法，而选用高频、高强度的电针可能效果更佳。研究表明电针对再生神经的靶(肌肉)刺激诱导，促进脊髓运动神经元的可塑性变化,从而重建条件反射，促进肌张力恢复[15]。

1.2 硬瘫期手针与电针的比较

根据Brunnstrom理论，Ⅲ(痉挛加剧期，可随意引起协同运动)至Ⅳ期(痉挛减弱期，出现分离性运动)肌张力较高，出现肌肉痉挛，此期以痉挛性瘫痪为主要特点。痉挛性瘫痪是由于中枢神经系统损伤，失去对下运动神经元的抑制，使得下运动神经元过度兴奋，引起肌肉痉挛，主要是上肢屈肌和下肢伸肌，肌张力增高会影响肢体功能的进一步恢复。

张氏等[16]比较电针与常规手针治疗中风硬瘫临床疗效差异，结果电针总有效率(90.3%)优于常规手针(64.0%)(P<0.01)。田氏等[17]研究发现,手针联合电针治疗脑卒中手痉挛，较手针组可有效降低MAS分级，提高FMA手指运动功能评分和BI评分(均P<0.05)，故手针联合电针能更好地缓解手痉挛程度。李氏[18]、岳氏等[19]均在Bobath易化技术康复和药物基础上加用电针和手针治疗脑卒中痉挛性瘫痪，结果显示电针结合手针组临床总有效率(90.00%、90.9%)、SIAS积分均高于手针组(83.33%、83.9%)(P<0.05)；血清Glu、GABA含量低于手针组(P<0.05)。故手针联合电针较单一手针在改善硬瘫期患者运动功能、内环境及生活质量疗效更显著。

在中风硬瘫期改善肢体痉挛状况，电针疗效优于手针。痉挛肌群的针刺宜少宜轻[14]，故电针可能更倾向于低频、低强度。研究表明电针可以增加GABAB受体的表达，升高血清GABA含量，降低血清Glu含量，降低痉挛肌的肌张力，增强的弛缓肌的对抗能力从而缓解痉挛[18-20]。

1.3 恢复期手针与电针的比较

根据Brunnstrom理论，Ⅴ(自主运动建立期)至Ⅵ期(运动接近正常期，协调运动接近正常，共同运动及痉挛消失)肢体的运动功能恢复，多为发病后4～6个月，患者的自主运动开始建立，协调运动、精细运动逐渐恢复正常，为恢复期。

季氏[21]将76例缺血性中风恢复期患者随机分为观察组和对照组各38例，比较两组治疗后神经功能缺损程度评分和临床疗效的差异，对照组予以头针治疗，观察组在治疗组的基础上配合电针治疗，结果观察组的神经功能缺损程度评分低于对照组，且总有效率(94.74%)高于对照组(71.05%)，差异均有统计学意义(P<0.05)，说明电针配合头针治疗缺血性中风恢复期患者疗效优于单纯的头针治疗。雷氏[22]将160例中风恢复期患者随机分为辨证组和电针组各80例，辨证组采用两套穴位隔日交替使用，电针组头针配合电针，治疗4周后，结果辨证组总有效率86.3%，电针组总有效率63.8%，差异有统计学意义(P<0.05)。

头针结合电针与辨证选穴针刺在中风恢复期的治疗各有一定的疗效优势，由于相关的临床试验报道较少，无法认为电针疗效优于手针或手针优于电针，有必要进行进一步的相关研究。

1.4 后遗症期手针与电针的比较

若患者病程长期停留在某一阶段不再恢复或进展十分缓慢时，可定为后遗症期，多在发病后1～2年。后遗症期病程迁延日久，且易复发，在预防危险因素的前提下配合针刺治疗可以避免中风再发生，提高患者生活质量。

杜氏[23]将70例中风后遗症患者随机分为治疗组和对照组各35例，对照组对患者单一针刺治疗，治疗组在针刺治疗基础上配合电针治疗，治疗组总有效率88.5%，高于对照组66.7%(P<0.05)，表明对中风后遗症采用针刺联合电针共同治疗可以获得良好的临床疗效。张氏等[24]对比电针结合手针与单一手针治疗脑梗死手运动功能障碍疗效差异，结果显示，电针结合手针组患侧手部FM、MBI评分明显高于手针组(P<0.05)；BOLD-fMRI检测发现结合组患侧大脑半球感觉运动皮质的体积、L1值均大于治疗前(均P<0.05)。提示电针结合手针治疗脑梗死后遗症期手运动功能障碍疗效优于手针，其中电针通过激活患侧大脑手功能运动皮质，促使脑功能重组和代偿。WEI[25]将160例中风偏瘫肩手综合征患者随机分为对照组与治疗组各80例，对照组采取传统毫针针刺法，治疗组在此基础上给予电针刺激，结果治疗后电针组对于手背水肿、屈指时手痛的疗效及总有效率均优于对照组(P<0.05)。

足内翻也是常见的中风后遗症，吴氏等[26]在“醒脑开窍针刺法”的基础上比较电针与手针治疗足内翻的疗效差异，结果电针组总有效率90.38%高于对照组总有效率65.71%，提示手法刺激基础上加电脉冲刺激能更好地促进肌肉功能恢复。王氏等[27]将踝关节运动功能障碍的患者共52例随机分为对照组27例与电针组25例，对照组予常规取穴针刺，电针组在此基础上接电针，结果踝关节电针治疗效果优于对照组(P<0.05)。齐氏等[28]比较电针治疗与常规针刺治疗中风后遗症踝内翻的疗效差异，发现电针治疗总有效率(90.63%)优于常规针刺(71.88%)，差异有统计学意义(P<0.05)。

在中风后遗症期的针刺治疗，手针联合电针效果要优于手针治疗，说明在后遗症期的针刺治疗可以结合电针，以更好的改善患者的肢体活动情况。

2 讨论

综上所述，各临床对照试验结果表明电针、手针在中风偏瘫不同阶段均有显著疗效，且电针的疗效普遍优于单纯手针，尤其是硬瘫期和后遗症期，而软瘫期及恢复期疗效差异有待进一步临床研究证明。《灵枢·九针十二原》曰 ：“刺之要，气至而有效”，无论手针还是电针，虽然刺激方式和效应产生机制不同，但得气是针刺疗效的基础。手针与电针各有优劣，手针更有利于施术者候气，可在留针期间调整针刺深浅并采用一定手法，应用灵活多变，但手法因人而异，疗效差异较大；电针操作方便可控，可持续刺激穴位，但存在易耐受、有些部位禁接电针以及忽视了留针的问题。波形和频率是影响电针疗效的主要因素[29]，波形建议选择疏密波，不容易出现耐受，而频率的选择临床上尚无统一的标准[30-31]。不同频率可能因激活不同的脑区而造成疗效差异[32]。因此虽然电针在治疗中风偏瘫的疗效普遍优于手针，但电针并不能完全代替手针。同时目前对手针与电针的临床评价研究存在诸多问题 ：①许多试验电针组与手针组的取穴不统一，忽略了穴位不同对疗效的影响;②各个试验之间缺乏统一的疗效观察标准;③中风各期的病机不同，且患者存在个体差异，中医学讲究“辨证论治”，选穴和行针补泻手法应根据证型不同而调整，传统RCT无法满足试验要求，具有局限性;④目前临床上治疗中风的特殊针法层出不穷，比如靳三针、醒脑开窍针刺法、拮抗肌针刺、平衡针刺法等，鲜有特殊针法与电针的直接对比;⑤循证医学依据缺乏。未来需要更多高质量试验来进一步论证，并深入研究电针以及手针在中风偏瘫各阶段的作用机制，明确电针最佳参数，将针刺手法标准化从而指导临床。