张旭东，赵吉平，吴娇娟，程 璐，米淑琦，孟 旭，王舢泽，梁靖蓉，刘清国△

(1.北京中医药大学东直门医院,北京 100700; 2.北京中医药大学,北京 100029)

经络理论组成中手足十二正经是较早形成的体系完备的经脉，关于十二正经的循行方式则也已有广泛细致的研究，总的可概括为循环型模式和向心型模式[1]。现有文献中，两种模式形成之初，前者主要见于《内经》，后者则主要见于马王堆帛书，两种模式在相关文献中并见，影响后世针灸著作从部位和从经脉两种方法归类腧穴[2]。因两者具有本质区别，反映了不同的思想，向心型模式主要说明四肢与躯干头面的特异性联系，五腧穴、根结、经别等针灸重要理论均与之相关，如五腧穴的流注阐明了方向性和经气量的改变[3]，因此向心型的模式对于针灸临床实践的发展意义不言而喻。循环性流注方式则建立了与脏腑的联系，使十二经与相对应脏腑有机结合，此种模式在现代针灸临床中的普遍运用形成导向，临证常以循环性模式作为标准范式，为更客观全面理解十二经循环型模式，本研究试从空间性分布、时间性流注两个角度阐释十二正经循环型模式的理论意义。

1 循环型模式

《内经》所明确提出的十二正经循环型流注方式，补充完善了经络学说理论，在经络与脏腑的联系上，运用了阴阳五行藏象的理论，使之符合“四时五脏阴阳”体系，但是早期经络与脏腑的各自独立发展，经络内容并未从属于脏腑理论之下，有自身独特内涵。循环型模式中，十二经往往经过不只一个脏腑[4]，但与其直接相络属的脏腑联系最为密切[5]，且经络的流注多数与《内经》中阴阳开阖、气机升降、属性划分等内容相吻合，使之达到一种平衡。循环型模式在与特定脏腑建立联系之后，受到脏腑理论的影响，归于上述“四时五脏阴阳”体系中去，于是与之相关的脏腑特性、随时间动态变化等都会成为左右经气分布的因素，因此在循环型模式使十二经在理论上更为均衡合理之后，应结合当时的思维模式进一步探讨其理论以及指导临床的意义。

2 空间性分布

十二经的空间分布特点是循环型模式的重要内容，结构上网络全身、沟通表里，功能上行气血、防御外邪，是人体重要的生理基础、病理依据，对诊断和治疗有重要指导作用，此部分内容即结合《内经》相关理论解读循环型模式的空间特点，理清十二经在此种模式下的上下左右、表里内外特性。

2.1 沟通表里，网络内外

循环型模式中，经脉首尾相续、网络内外，其空间感有内外表里的不同。《内经》中对于阴阳的关系有较为明确的论述，“阳在外，阴之使也；阴在内，阳之守也”“阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精神乃绝”，同时提出了阳气更为重要的作用[6]，《素问·生气通天论》曰:“阴阳之要，阳密乃固”“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”“阳气者，精则养神，柔则养筋”；这也与前文阳气护卫机体抗邪于肌表的思想一致，《素问·评热病论》有云 ：“汗出而身热者风也；汗出而烦满不解者厥也，病名曰风厥。巨阳主气，故先受邪气，少阴与其为表里也，得热而上从之，从之则厥也”，阐明了两经的表里关系，同时也为后世“太阳为诸经之藩篱”奠定理论基础。在十二经的分布上，《灵枢·根结》有曰 ：“三阳之离合，太阳为开，阳明为合，少阳为枢；三阴之离合，太阴为开，厥阴为合，少阴为枢”，表明了立体分布特点和表里关系。疾病传变及治疗方面，如《素问·热论》对于“其不两感于寒”的疾病发病过程，三阳先受邪三阴后受之。结合《内经》多处体现的外邪侵袭人体，由“皮毛先受邪气”经皮肤、筋脉、肌肉、脏腑的第次传变规律而言，三阳居于表三阴位于里；且《素问·热论》中对于三阳三阴的治疗分别施以“可汗”和“可泄”，也认证了三阳三阴的内外表里关系，原文中的三阴三阳统于十二经，提到了较为明确的经脉循行部位。

2.2 联系上下，治分左右

《素问·阴阳应象大论》首次提到了“左右者，阴阳之道路也”，《素问·五运行大论》对此解释为“所谓上下者，岁上下见阴阳之所在”，三阴三阳分居于上时阴阳的分布状态。除此之外，足六经的循行均经过人体上下多个部位，这也为因势利导、顺势治疗等临证治疗方法提供依据，《灵枢·终始》谓 ：“病在上者，下取之；病在下者，高取之；病在头者，取之足；病在腰者，取之腘”。《内经》中五脏以应五方，在人体中的方位分布见于《素问·刺禁论》 ：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市”，这种立体的空间分布感也是由于“天人相应”指导下人体所对应之“六合”。在脏腑理论中，形成的肝脾左升、胆肺胃肠自右而降，整体的气机亦遵从左升右降的规律。脏腑有明确的方位感，在不对称的脏腑与对称的经脉相联系时，若经脉与本脏存在直接对应关系，同一经脉在左右两侧经气量应不会等量齐观，受到人体整体气机的影响。此外，《内经》所提出的“缪刺”“巨刺”法[7]，除前者刺络后者刺经的层次部位不同，病与症的位置不符，“左取右，右取左”的方法也体现了“治分左右”的思想。脉法上，寸口脉所候脏腑不同，两侧寸口均是手太阴肺经所过，居于太渊穴附近，穴位是能够反映疾病的特殊部位[8]，因此临证见到左右脉象不一的情况，是否也隐含两侧经气量之不同，继而可得出人体左右偏盛的情况。故要结合脉症辨上下左右病势的不同采取相应的治法。

3 时间性流注

动态性的变化特点是《内经》所体现的尤为重要的思想，在以动态的思维看待十二经循环型模式时，必然要与中医的时间医学相联系[9]，从而更为细致准确理解此种范式，中医的时间观念包含了昼夜、日月、年等多方面的内容，呈现出周期性与单向性多维度并存的现象。

3.1 昼夜节律，应时流注

十二经循环流注与昼夜时辰的关系，《灵枢·阴阳系日月》有曰 ：“寅者，正月之生阳也”[10]，《史记·律书》亦谓 ：“寅言万物始生”。寅属正月，为生阳之气，同样一昼夜中寅主生阳，由于肺手太阴脉在循环型模式中为十二经之首，“寅”是一天之中阳气初生之时，故寅配属肺手太阴脉[11]，因此寅时与手太阴配属是这一理论的关键。《灵枢·营气》与《灵枢·营卫生会》分别论述了营气行于脉中的经脉次序和时间特点，自肺手太阴经相配属寅时到肝足厥阴经配属丑时的顺序反映了十二经在一昼夜的所盛时辰情况，同时营卫之气“五十度而复大会”的循环流注特点也使营气在十二经昼夜节律中存在小的循环。营卫与十二经循环型流注的理论在具体疾病中亦有详细说明[12]，《素问·脏气法时论》曰 ：“心病者，日中慧，夜半甚，平旦静”，阐述疾病情况一日之变化，类似条文可见《灵枢·顺气一日分为四时》。《素问·疟论》篇有云 ：“疟气随经络沉以内薄，故卫气应乃作”，“卫气之所在，与邪气相合，则病作”，即说明疟疾的发作原理，为疟邪沉入皮里肠胃之外，随经络流注客居不同部位，卫气日行二十五度夜行二十五度大会于风府，期间与之相合之时间部位即为所发。此即论证其不同维度之下的相互作用，生理性经气运行与致病邪气共同作用的结果，因正邪交争导致的逆乱可打破固有平衡从而发病，此种理论或可推之其他发作性疾病，如癫痫的发作，其邪居的部位与随经气流注相关联[13]，同时生理性的经气或脏气盛衰流注又必然某时刻与之相合，两者同时作用之下得以发作。

3.2 日月节律,顺时治之

《素问·八正神明论》言 ：“凡刺之法，必候日月星辰，四时八正之气，气定乃刺之……是以因天时而调血气也。是以天寒无刺，天温无疑。月生无泻，月满无补，月郭空无治，是谓得时而调之。因天之序，盛虚之时，移光定位，正立而待之”。此段原文说明以下几点内容 ：①人体的气血变化随日月的消长而消长变化；②临证中应顺时而采取不同治法；③“天寒无刺，天温无疑；月生无泻，月满无补，月郭空无治”可延伸为人体气血的盛衰决定针刺补泻。后文对于“泻必用员，补必用方”的针刺补泻方法做了明确论述[14]，“方者，以气方盛”“员者行也，行者移也”“故员与方，非针也。故养神者，必知形之肥瘦，荣卫气血之盛衰”，故可以看出对于“方员补泻”的核心在于依据人体气血精神的盛衰，而后世从“方员”发展为“捻转”[15]，但只着重在左右的方向上争论不止实难合经旨，不应脱离人体而单论手法器具。因此，十二经气血在随日月变化时，人体气血的盛衰成为临床针刺考虑的主要方面。

3.3 四季节律，升降浮沉

《素问·脉要精微论》曰 ：“四变之动，脉与之上下，以春应中规，夏应中矩，秋应中衡，冬应中权”，“春日浮，如鱼之游在波；夏日在肤，泛泛乎万物有余；秋日下肤，蛰虫将去；冬日在骨，蛰虫周密”，反映人体气血随季节的浮沉变化，《难经·七十难》亦有谓 ：“春夏者，阳气在上，人气变在上，故当浅取之；秋冬者，阳气在下，人气变在下，故当深取之”，《素问·刺要论》言 ：“病有浮沉，刺有浅深，各置其理，无过其道”，《标幽赋》亦谓之 ：“春夏瘦而刺浅，秋冬肥而刺深”[16]，因此气血随季节的浅深分布特点也影响了临证诊治。值得一提的是，在《灵枢·阴阳系日月》篇中论述了足六经与1年12个月份的对应关系和刺法禁忌，气血周流上呈现出 ：左足少阳-左足太阳-左足阳明-右足阳明-右足太阳-右足少阳-右足少阴-右足太阴-右足厥阴-左足厥阴-左太阴-左足少阴的12个月循环性变化；刺法禁忌上则为“正月、二月、三月，人气在左，无刺左足之阳”，“四月、五月、六月，人气在右，无刺右足之阳”，“七月、八月、九月，人气在右，无刺右足之阴”，“十月、十一月、十二月，人气在左，无刺左足之阴”。

4 周期性与单向性的统一

上述昼夜、日月与四季节律等均是周期性变化特点，十二经循环型模式在“天人相应”理论指导下，随时间呈现周期性的动态变化。但是周期性的变化并不是《内经》时间医学所论述的唯一特性，同时存在单向性特点，较为明显的是年龄因素对于机体生理的影响，《素问·上古天真论》对于“男子八八，女子七七”的生理特点的论述[17]，《灵枢·天年》阐述“人生十岁”到“百岁”的生理变化及《素问·阴阳应象大论》中“年四十而阴气自半也”的相关论述，均说明在生命过程的推移过程中，精神气血在随年龄盛衰变化是单向不可逆的，这对针灸临床和十二经的气血产生重要影响，因此上述周期性的特点也是在一段时间内出现气血量大致相似的周流往复，与人体单向性的变化并存。换言之，十二经循环型体系在机体不同时期的环流能力并不相同，此过程又受到很多因素的影响，但是诸多因素对于临床的影响作用大小仍是一个悬而未决的问题，考虑到临证往往围绕最主要的症状来进行，上述众多的影响因素也存在主次之分，应始终关注病患的机体状况配合使用对应的治疗思路。虽部分内容更多在理论层面，临床应用时有一定难度，但是《内经》所提出的时间运动的观点对于后世的理论发展具有重要启示意义[18]。

5 小结

十二经循环型模式现常为针灸临床诊治的标尺，但是应更为客观的认识此种范式，本研究总的从空间、时间两个角度分析十二经循环型模式的理论依据，是在《内经》所提出的“天人相应”理论指导下，统归于“四时五脏阴阳”体系。整体上覆盖范围广，有条不紊，均衡有序；从空间维度上，网络全身，沟通内外，联系上下，对临证诊治有意义；时间动态性方面，应时而变，认识此部分内容应结合动态的思维、时间医学去理解，且临证不应脱离机体单论理法。