程院婷，吴 松，王婧涵

(湖北中医药大学针灸治未病湖北省协同创新中心，湖北 武汉 430061)

在针灸治疗中,掌握合适的针刺深度是获得良好针刺疗效的重要因素[1]。针刺入适当深度才能得气,并施行补泻手法,故而又是施行补泻的前提。掌握正确针刺深度，能有效的避免部分针刺医疗事故的发生[2]。因此，掌握正确的针刺深浅，在临床针刺治疗过程中对获得针刺感应，提高临床疗效具有非常重要的意义[3]。故本研究主要论述针刺深浅的形成因素，如何确定常规针刺深度以及主要危险穴位的针刺深度。

1 针刺深浅的形成因素

1.1 经络的深浅

到目前为止，虽然并未完全掌握经络的实质，但可以从经络的功能方面着手，了解并掌握更多经络相关的特点。比如从很多古籍和文献中得知不同的经络各有特定的循行路线，深浅也有不同。《中医大词·基础理论分册》曰 ：“经络是人体气血运行的通道”。中医理论认为，人之躯体表，气血行于内，人体内外结构与功能的协调依赖与“经气”“络气”和络脉表层的精细结构“玄腑”“腠理”共同完成。故经络之气，具有从经脉至络脉-玄腑-腠理三级结构[4]。经络之气必然运行于经络之中，这也说明经络并不处于同一个单一层面，而是有深浅层次之不同。《灵枢·经水》曰 ：“夫经水之应经脉也，其远近深浅，血水之多少，各有不同”,此处提到十二经脉深浅，气血经气各不相同，并提到各经脉针刺时的深度,“足阳明刺深六分、足太阳刺深五分、足少阳刺四分、足太阴刺三分、足少阴刺深二分、足厥阴刺一分、手之阴阳经、其次深者皆无过二分”。足阳明胃经，五脏六腑之海，其经脉最大，多气多血，壮热,感邪后正盛邪实，脉气实,宜深刺,以疏泄邪气。在进行针刺治疗时，要遵循“宁失其穴，勿失其经”的原则。一则是说穴位的定位，如定肺经“尺泽”宁可在肺经循行路径上下偏离，而不可左右偏离肺经；二则是说经脉的深浅，如足阳明脉刺六分，若刺五分或七分皆为“失其经”。因此，在进行临床针刺治疗时，既要注意穴位的体表定位，也应该区分经络的深浅[5]。

1.2 穴位深浅

《说文解字·穴部》曰:“穴，土室也。”引伸而为凹陷，空窍，孔隙处。《甲乙经》中记载了十二经脉腧穴的定位大都以“大筋内宛宛中”“陷者中”描述。说明人体的腧穴多在关节骨缝，肌肉间隙凹陷处。现在也有很多学者通过对穴位的研究认为穴位大多位于凹陷、肉间的孔隙、肉边、筋间、筋边、骨边及骨间处[6]。既然在骨节、肌肉的孔隙凹陷处，那么不同的穴位的大小和浅深必然是有差异的。严氏等[7]对穴位的结构进行了深入研究，结果表明穴位具有立体的空间结构，是由已知结构(神经，血液，内分泌)的未知功能起着调节人体生命活动功能的立体空间结构，由此提出穴位的“立体构筑”理论。此外，还有学者研究认为穴位实质可分为皮神经穴、血管神经穴、淋巴管(结)神经穴，既然穴位的实质是由不同层次的解剖结构构成，那穴位必然是分深浅的[8]。由此可见穴位并非是体表的一个点，它纵向有深浅，横向有范围[9]。《灵枢·官针》篇言:“所谓三刺则谷气出者，先浅刺绝皮，以出阳邪;再刺则阴邪出者，少益深，绝皮，致肌肉，未入分肉间也;已入分肉之间，则谷气出。故《刺法》曰:‘始刺浅之，以逐邪气而来血气;后刺深之，以致阴气之邪，最后刺极深之，以下谷气。’此之谓也。”这也说明穴位有深浅，并且针刺同一个穴位的不同层次其作用也不同。浅刺散邪，中层调气血，深刺下谷气。这一点在临床上也可以得到验证，如足三里穴针刺0.5～1寸治腿部疾病;针1.5～2寸治疗胃肠病;治疗心肺疾病则须2寸以上;治疗头面疾病则要针刺2.5以上”[10]。因此应该注意，针刺治疗疾病时，同一个穴位在治疗不同的疾病时，针刺深度不同;同一个疾病，针刺不同穴位其深度亦不相同。

1.3 针刺部位、病变部位深浅、疾病性质

《灵枢》曰 ：“病痛者，阴也；痛而以手按之不得者，阴也；深刺之。病在下者，阴也；痒者，阳也，浅刺之。”“刺阴者，深而留之；刺阳者，浅而疾之。”一般头面部、腰背部、四肢外侧部属阳，应浅刺；胸腹部、四肢内侧部属阴，应深刺。腰以上属阳，腰以下属阴。腰以上有心肺等重要脏器，应浅刺或斜刺以避免重要器官的损伤。正如《素问·诊要经终论》曰 ：“凡刺胸腹者，必避五脏。”腰以下肌肉丰厚，针刺相对安全。头为诸阳之会，易感受阳邪，且内有颅骨，故宜浅刺。病邪侵入人体一般传变规律由表入里，由浅入深。疾病部位不同,针刺深浅也会不同。《素问·刺要论》云:“病有在毫毛腠理者,有在皮肤者,有在肌肉者,有在脉者,有在筋者,有在骨者,有在髓者。”《素问·刺要论》记载:“病有浮沉,刺有浅深,各至其理。无过其道。”《灵枢·小针解》曰:“浮浅之病,不欲深刺。”病邪居表宜浅刺疏散表邪、调和营卫。病邪在里则宜深刺,否则不达病所，难以驱邪外出。例如临床上治疗面瘫，初期风寒入络，病邪尚浅，宜浅刺；后期恢复期，须深刺并可配温和灸，温经散寒、活血通络。近来有学者提出在临证时要根据不同发病部位来确定针刺的深度以及针刺的手法[11]。《灵枢·经脉》曰:“实则泻之,虚则补之。”虚证应用针刺补法，补法宜深刺，久留针，轻手法，小刺激量;实证宜用泻法，泻法应浅刺，疾出针，重手法，大刺激量[12]。《灵枢·九针十二原》云:“凡将用针,必先诊脉。”《灵枢·邪气脏腑病形》曰:“刺急者,深内而久留之。刺缓者,浅内而疾发针,以去其热”《灵枢·根结》记载:“气滑即出疾,其气涩则出迟,气滑则针小而入浅,气涩则针大而入深,深则欲留,浅则欲疾。”气滑多为热证，应浅刺疾发针；气涩多为寒证，宜深刺久留针。针刺的深浅因针刺部位、病变的深浅、病变性质不同而各有差异。

1.4 患者体质

《灵枢·终始》篇云 ：“刺肥人者，以秋冬之齐，刺瘦人者，以春夏之齐。”瘦弱之人，气血虚弱，肌肉浅薄，宜浅刺;肥胖之人多常食厚味，气浑血浊，肌肉丰厚，适当深刺才可达病所；婴幼儿则肌肉浅薄,脏气清灵,阳常有余,气常有余,轻拨即应,故只要毫针浅刺；年老体弱者，脏器衰竭，宜浅刺，轻手法。《灵枢·根结》曰:“刺布衣者，深以留之；刺大人者，微以徐之。”此处布衣是指从事体力的贫苦百姓，长期劳作，气行血畅，肌肉筋骨结实，若感邪宜深刺久留针；“大人”则指养尊处优的士大夫，显贵人士，现多包括从事脑力劳动的人，由于这类人群，鲜少劳作运动，腠理疏松，不耐受强针感，故宜浅刺轻刺激。患者体质不同，针刺的深浅亦有差异[13]。

1.5 四时气候

《灵枢·四时气论》曰:“四时之气，各有所在”《灵枢·终始》篇云 ：“春气在毛，夏气在皮肤，秋气在分肉，冬气在筋骨。刺之病者，各以其时为齐。”说明人体经气部位和针刺受四时季节更替的影响。《灵枢·四时气论》曰:“此四时之序，气之所处，病之所舍，藏之所宜。”四时季节不同，经气部位亦不同，所以针刺的深浅不同。春夏之际，万物生长发育，经气也始发，宜浅刺；秋冬萧条伏藏，经气在里，宜深刺。

2 针刺深浅的确定

治疗疾病时，应正确掌握针刺的深浅。因影响针刺深浅的因素繁多而复杂，精确掌握针刺深浅在临床上不易实现，一般要求掌握常规针刺深浅。常规针刺深度，既能保证针刺治疗疗效，又能保证针刺安全的深度。确定常规针刺深度，需要遵循一定原则，考虑多方面的因素，才能达到更好的治疗效果。具体需要考虑以下几点。

2.1 基本原则

针刺深浅确定是对疾病疗效与患者安全保障的前提。因此在临床上，运用针刺治疗疾病，明确针刺深浅时须遵循两个大的原则 ：一是得气，二是安全。

针刺治疗疾病，得气是保证针刺疗效的前提。确定针刺深浅，针刺行针都是以得气为目的。《灵枢·九针十二原》曰:“刺之要，气至而有效”,得气既是针刺获得良好疗效前提，也是确定针刺深浅的原则。能引起“得气”的针刺深度是针刺的基本深度。

安全的针刺深度是针刺时必须掌握的另一基本原则[14]。针刺深浅适度可以治疗疾病，针刺过深易引起针刺意外事故。《素问》中说的“各至其理，无过其道”也是这个意思。《素问·刺禁论》指出:“刺跗上，中大脉，血出不止，死”“刺郗中大脉，令人仆，脱色”“刺阴股，中大脉，血出不止，死”“刺气街，中脉，为肿”“刺臂太阴脉，出血多，立死”“刺中脑户，入脑立死”“刺客主人内陷中脉，为漏为聋”“刺缺盆中内陷，气泄，令人喘咳逆”“刺膺中陷中肺，为喘逆仰息”。当针刺不慎时,易刺及脑、脊髓、大血管和心、肺、肝、肾等重要脏器的损害,甚至死亡。古代医者已经意识到针刺过深的危险性，由此可见掌握针刺安全深度的重要性。

2.2 常规针刺深度的确定

目前针灸临床中,针刺深度并没有一个明确统一的标准。在不损伤重要组织器官的前提下,针刺应达一定的深度,以保证针感的出现,达到较好的治疗效果。医生一般根据患者的体型胖瘦,适当增减进针深度,但增减多少主要凭医生的经验和感觉。这与中医针灸的学科属性有关，中医针灸属于经验医学。同一个穴位，不同医生操纵的深度不同，这与每个医生临床经验和感悟有关。王斌[15]通过皮脂厚度测量确定针刺深度，例如针刺曲池穴,常规针刺法为直刺25～40 mm,通常曲池处的皮脂厚度不超过5 mm,若测得患者曲池局部皮脂厚度为20 mm,应将进针深度调整为40～60 mm,确保针刺达到应有的深度。一般规律如下 ：“头为诸阳之会”且头面部血管丰富、肌肉浅薄，宜浅刺;四肢末端、胸背部也由于肌肉浅薄、内有重要脏器等原因，宜浅刺；腹部、背腰部、四肢肌肉丰厚的部位可适当深刺，但是也应该注意不要刺到脏腑、血管。

2.3 危险穴位针刺深度

由于中西医医疗体系的差异及针灸国际标准体系尚未建立，针灸意外频有发生，因此穴位针刺安全也越来越受到重视。保持一定的针刺角度和深度进针是保证针刺疗效和针刺安全的前提，很多穴位由于解剖结构特殊，针刺时应注意针刺的角度和深度。《素问·刺禁论》中明确指出:“脏有要害,不可不察……从之有福,逆之有咎”。危险穴位主要分布在头颈部和胸腹部,针刺过深或针刺角度不正确而引起损伤或造成危险的主要脏器有脑、脊髓、心、肺、肝、胆囊、肾、脾、胃及膀胱等。应用解剖学的方法对分布于头颈部及胸腹部的75个危险穴位的针刺危险深度进行了研究,并对危险穴位的安全针刺深度提出了计算公式:安全深度=危险深度×70[16]。测量穴位的浅点与深点之间的距离,测出各穴位针刺的危险深度,应用计算公式计算出其针刺的安全深度,并指出易损伤的脏器。头颈部[17](承泣、睛明、肩井、风池)针刺过深易损伤脑干或脊髓。胸部及腹部危险穴位[18-19](俞府、天突、梁门、横骨)过深易刺伤肺、支气管、胃等脏器。此外，临床上一个穴位可能有多个针刺方向，不同的方向其危险深度也不相同。方继良等[20]在风池CT定位下发现，在风池的3个针刺方向中，向鼻尖方向针刺时，危险性最小，但仍有可能损伤椎动脉；向对侧眼球方向针刺时，危险性最大，易伤及延髓；向对侧眼内眦针刺可能会伤到椎动脉和少量延髓。

3 小结

影响针刺深浅的因素纷繁复杂，在遵循针刺深浅基本原则的同时，应根据穴位、经络及患者的体质、病情、季节的不同调整针刺深浅，使针刺深浅与不断变化的实际情况相同步。避免针刺过深对患者造成不可挽回的损伤以及针刺过浅无法达到预期的治疗效果。由于患者的体型、体质、耐受度千差万别，因此现在针灸临床针刺治疗深度也是相对的。不同医生对针刺深度不同的把握依然应该尊重。这种不可量化性，一方面赋予了针灸医师在针刺时的灵活性，另一方面，由于治疗和疗效都难以量化，因此在做针灸相关研究时难以提供准确可靠临床针灸疗效的科学依据，这也使得当前针灸的疗效备受争议。在今后的研究中应弥补上述欠缺不足之处，深入探讨针刺的量效关系，推动针灸科研体系的发展和完善。