杨大庆，周晓聪，李日增，夏建福，周宏

中低位直肠癌的传统治疗多以直肠癌根治术为主，手术方式多采用经腹会阴联合切除术或直肠前切除术，部分患者需永久性结肠造口，造成巨大的心理、经济负担和生活质量的下降[1]。对于早期的超低位直肠癌（T1和T2期），经肛门局部切除术可以达到保肛的目的，但是局部切除最大的问题在于无法进行淋巴结清扫[2]。既往报道称，T1和T2期直肠癌的淋巴结转移率为8%～20%[3-5]。直肠癌淋巴结转移是目前公认的影响预后的重要指标，直接影响直肠癌经肛局部切除术后复发转移[6-7]。如何筛选出没有淋巴结转移的T1、T2期早期直肠癌进行经肛局部切除术，保留患者肛门的生理功能，提高生活质量，减轻生理、经济负担，同时保证长期疗效，是临床医师关注的问题。本研究旨在探讨T1、T2期直肠癌淋巴结转移的危险因素分析，并构建预测模型。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集浙江省温州市中心医院1999年1月至2016年12月根治性切除并病理证实肿瘤未浸润浆膜的250例T1、T2期直肠癌患者，均未接受术前新辅助放化疗或新辅助放疗。排除标准：（1）复发性肿瘤、原位癌；（2）姑息手术患者（R1或R2切除）；（3）术前曾接受过放疗或化疗；（4）影响淋巴结转移判断的疾病。直肠癌分期参考AJCC肿瘤分期手册[8]：T1期，肿瘤浸润黏膜下层和肠周组织；T2期，浸润肌层；T3，穿透肌层和肠周组织；T4，穿透脏腹膜，且肿瘤直接侵袭其他器官或组织。N0期：无区域淋巴结转移；N1期：有区域淋巴结转移；M0期：无远处转移。I期：T1 ～ 2N0M0；Ⅱ期：T3 ～ 4N0M0；III期：T1～4N1～2MO。本研究已经本院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 （1）直肠前切除术：按全直肠系膜切除（TME）原则行根治性手术切除，均距肠系膜下血管根部1～2cm断扎，剔除肠系膜下血管根部脂肪淋巴结组织；（2）经腹会阴联合切除术：腹部组医生按上直肠前切手术，会阴组医生切除肛门及肛周2 cm组织向上与腹部组医生会师后，彻底止血冲洗留着骶前引流管，缝合会阴部皮肤。

1.2.2 病理学检查 术中，肿瘤切除后采用甲醛固定，24 h内取材。手工检出淋巴结，即通过触摸和直视下发现淋巴结，不使用任何脂肪溶解等辅助手段。

1.3 观察指标 （1）人口学特征：性别、年龄、身高、体质量、婚姻状况及文化程度等；（2）疾病特征：肿瘤大小、肿瘤侵犯程度（T1：黏膜下层；T2：肌层）、分化程度、肿块类型、癌胚抗原（CEA）及糖链抗原（CA199），有无糖尿病史、吸烟史。

1.4 统计方法 采用SPSS19.0进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料采用2检验。Cox回归模型进行危险因素分析，建立淋巴转移指数方程。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 T1、T2期直肠癌淋巴结转移情况 250例T1～2期直肠癌患者中T1期51例，T2a期75例，T2b期124例。淋巴结转移53例，占21.2%。

2.2 单因素Cox回归分析 单因素Cox回归分析显示肿瘤浸润、分化程度、肿块类型、术前CEA和术前CA199与淋巴结转移有关（均P＜0.05），见表1。

2.3 多元逐步 Cox回归分析 将单因素分析结果中有统计学意义的因素纳入多因素分析，采用Forward：LR法。结果显示肿瘤分化、溃疡型肿块、术前CEA和CA199水平异常是T1、T2期直肠癌淋巴结转移的独立危险因素（均P＜0.05），见表2。

2.4 建立淋巴转移模型 根据多因素分析结果拟合淋巴结转移模型：h（t，X）=h0（t）exp（0.301X1+0.244X2+0.361X3+0.378X4）（X1：分化程度；X2：肿块类型；X3：术前CEA；X4：术前CA199）。淋巴结转移（LM）指数方程：LM=0.301X1+0.244X2+0.361X3+0.378X4（LM越大，转移风险越高）。

3 讨论

近年来，早期超低位直肠癌经肛局部切除术的临床应用，减轻了患者的经济和心理负担，避免了永久结肠造口，提高了生活质量。且与传统外科手术相比较，早期超低位直肠癌经肛肿瘤切除术创伤破坏小，没有腹部肠道手术如腹腔内出血、腹腔内感染、造口旁疝及造口回缩等手术并发症，避免了部分患者二次手术的风险[8-10]。

然而直肠癌经肛局部切除其局部复发和远处转移仍然有20%左右[11]。影响局部手术治疗失败最主要的还是部分术前临床诊断早期的患者（cT1～2N0）实际已出现淋巴结转移[12]。我国直肠癌诊疗规范建议经肛局部切除适合cT1N0、部分cT2N0直肠癌[13]。因此临床上很有必要建立超低位直肠癌经肛局部切除术后淋巴结转移相关危险因素的预测模型，指导临床诊断及治疗，降低早期直肠癌经肛局部切除术后复发转移的风险，同时或有助于拓宽直肠癌经肛切除术的适应证。

本研究250例T1、T2期直肠癌患者，其中T1期51例，T2a期75例，T2b期124例。发生淋巴结转移患者53例，T1期转移率为11.8%，T2期为23.6%，这与何建等[14]研究结果近似。而Chok等[15]报道T1和T2期结直肠癌淋巴转移率较低，分别为5.6%和14.5%，结果的差异可能与样本量的大小有关。

表1 T1、T2期直肠癌淋巴结转移的单因素Cox回归分析 例（%）

表2 T1、T2期直肠癌淋巴结转移的多元逐步Cox回归分析

直肠癌淋巴结转移是目前公认的影响预后的重要指标，直接影响直肠癌经肛局部切除术后复发转移[16]。本研究结果显示肿瘤分化、溃疡型肿块、术前CEA和CA199水平异常是T1和T2期直肠癌淋巴结转移的独立危险因素。何建等[14]发现分化差、术前 CA199和溃疡型肿块是直肠癌淋巴结的高危因素，而与术前CEA水平无关，笔者猜测结果的差异可能与样本量、病情严重程度有关。

本研究的局限性在于：（1）样本量较小；（2）为单中心、回顾性研究，未来需要开展前瞻性、多中心研究，以明确直肠癌淋巴结转移的危险因素，并给予干预；（3）研究病种较为单一，未来需要对结肠癌淋巴转移进行探讨。