蒋晓伟 应 璞 王 强*

（常熟市中医院骨伤科，江苏 常熟 215500）

在临床上，肩锁关节脱位是一种常见病，多由交通伤或患者摔倒导致，以肩关节活动受限、功能障碍为主，占肩关节损伤脱位的12%左右[1]。Rockwood分型法是目前流行的肩锁关节脱位分类方法[2]，一般认为Rockwood III型及以上的患者有手术指征，建议行手术治疗。我们通过带袢钢板加锚钉技术对喙锁韧带进行重建，恢复肩锁关节解剖结构及弹性稳定性，使患者可以早期功能锻炼，早日恢复肩关节功能。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：回顾分析2014年1月至2017年5月在常熟市中医院就诊32例患者，男性23例，女性9例，年龄25～82岁，平均年龄53.2岁。其中左侧14例，右侧18例。外伤原因包括：摔伤9例，交通伤11例，运动5例，其他7例。患者均满足肩锁关节脱位（Rockwood Ⅲ型）诊断标准，无手术禁忌证，术后均保留15个月的回访资料，且手术过程均规范化操作。

1.2 手术过程：患者臂丛麻醉实施成功后取仰卧位，适当垫高左肩，常规消毒、铺巾。在锁骨远端绕喙突作8 cm弧形切口，切开浅深筋膜，暴露锁骨远端、喙突，暴露肩锁韧带、喙锁韧带和斜方肌止点，探查关节盘，如果关节盘破裂则清理关节盘。下压锁骨使之复位，自肩峰向锁骨固定克氏针1枚。带袢钢板预置多烯康缝线1股。在导向器指引下在锁骨前1/3处向喙突钻孔，以导引钢丝导引带袢钢板的袢通过2个孔，拔除克氏针，下压锁骨，取纽扣钢板通过袢的回折部分，两侧孔以多烯康线固定以重建喙锁韧带，检查牢固。在锁骨中远1/4交界处另钻孔，带袢多烯康线穿过后打结固定以重建斜方韧带。于锁骨远端打入带线锚钉1枚，并于肩峰处用细克氏针钻孔，引入锚钉缝线，修补肩锁关节关节囊，打结固定肩锁关节。冲洗、止血后，逐层缝合切口。见图1。

图1 手术示意图

1.3 术后处理：患者术后颈腕带悬吊保护，在疼痛范围内进行肩关节的功能训练，术后3个月内禁止提拉重物等增加肩部负荷的动作。

1.4 随访及评估方法：在患者术前、术后3个月术后15个月时分别予以VAS疼痛评分、Constant-Murley评分与ASES评分，记录相关数值。

1.5 统计学方法：应用SPSS 20.0软件，以均数±标准差（±s）计量，应用配对t检验进行分析。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床结果：32例患者平均住院时间为（8.2±1.9）d；手术时间为（57.0±31.3）min；所有病例切口均I期愈合；未有术后感染。32例患者均获得了至少15个月的随访，肩部外形正常，无异常隆起。

2.2 疼痛与功能评分：患者术后3个月及术后15个月的VAS疼痛评分、Constant-Murley评分与ASES评分相较术前均获得了大幅度的提高。术后3个月时，VAS评分由术前的（6±2.3）分降为（2±0.8）分（P=0.011），术后15个月时则为（0±0.4）分（P=0.024）；Constant-Murley评分由术前的（48±13）分提高至（74±7）分（P=0.016），术后15个月时为（91±3）分（P=0.031）。ASES评分由术前的（44±14）分提高至（71±5）分（P=0.027），术后15个月时为（93±4）分（P=0.033）。上述结果提示手术远期效果良好。见表1、图2。

表1 32例患者疼痛与功能评分随访结果（±s）

表1 32例患者疼痛与功能评分随访结果（±s）

*P＜0.05

评分 术前 术后3个月 术后15个月VAS评分 6±2.3 2±0.8* 0±0.4*Constant-Murley评分 48±13 74±7* 91±3*ASES评分 44±14 71±5* 93±4*

2.3 影像学结果：术后复查的X线片显示术后肩锁关节解剖关系正常，功能恢复良好。未出现切口感染、内固定锻炼、肩部撞击、肩关节不稳等并发症。见图3、4。

3 讨 论

肩锁关节由锁骨远端和肩峰以及关节内的关节盘联合包绕在关节周围的肩锁韧带构成，主要由肩锁韧带和喙锁韧带分别维持肩锁关节矢状位和冠状位的稳定[3]。在受到外力时，出现韧带的断裂而导致失去稳定性，从而出现锁骨远端前后及上下移位，导致肩锁关节脱位的出现。

图2 患者VAS疼痛评分、Constant-Murley评分与ASES评分随访结果

图3 患者术前X线片

图4 患者术后X线片

目前治疗肩锁关节的方式有很多，主要包括以下几种方式[4]：①克氏针固定术，此方便简单易行，但破坏了肩锁关节的微动需求，导致术后出现肩锁关节的僵硬及疼痛[5]。②喙锁韧带的肌腱重建术，此类手术需自体肌腱或异体肌腱来完成，从解剖上重建了肩锁关节的结构，但是常常会出现术后肌腱拉长，继而出现肩锁关节半脱位的情况。③锁骨钩钢板技术，这是临床常用的方法，操作简单，锁骨与肩峰之间留有微动空间，钢板形状满足锁骨远端外形。但其同时也存在着术后肩关节部分功能的丢失、肩峰撞击、肩峰周围骨质吸收等可能[6]。④Endobutton钢板重建术，此种手术切口较小，可以重建喙锁韧带，袢绳的较大的强度避免了肌腱延长、再次脱位的可能[7]。

本次研究结果表明，带袢钢板加锚钉技术在治疗肩锁关节脱位上可使患者较早的进行功能锻炼并获得满意的疗效，但在临床中，需要进行规范的手术操作，防止内固定失效，我们的经验是：①在打入电钻时，需注意两个骨道尽量在同一个位置上，必要时可使用膝关节镜器械中的后叉保护器在导引下一次打穿锁骨及喙突，防止置入的内植物在骨道边缘切割；②如果要将锚钉固定在喙突上重建斜方韧带，那么锚钉的定位点应远离带袢钢板，防止引力集中而出现喙突骨折。③需修复肩锁关节关节囊，维持矢状位的稳定性。

总之，本组病例经过较长时间的随访，肩关节功能恢复良好，未出现切口感染、内固定失效、肩关节撞击等并发症。手术操作简单，手术时间较少，软组织剥离较少。因此，带袢钢板加锚钉技术是治疗肩锁关节脱位，恢复肩关节功能，达到早期活动的较好的选择。